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Trombosi venosa profonda

Quadri ecografici

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Scala di Wells per sospetto clinico di TVP:

- Tensione dolorosa dell’arto

- Gonfiore dell’arto o della gamba

- Circonferenza del polpaccio > 3 cm rispetto al controlaterale

- Dolore alla dorsiflessione del piede     

- Dilatazione vene superficiali

- Allettamento da più di tre giorni

- Paziente neoplastico 

- Paralisi o immobilizzazione degli arti inferiori                            

- Diagnosi alternativa più probabile (score = -2)

Calcolo del punteggio: somma degli score ( =1 per ogni positività), a cui sottrarre due punti in caso di diagnosi alternativa più probabile.

Interpretazione:

- score > 3 = alta probabilità (75%)

- score tra 1 e 2 = media probabilità (25%)

- score <= 0 = bassa probabilità (5%)

Esame eco color Doppler arti inferiori

L'esame color Doppler degli arti inferiori si propone di valutare:

- pervietà

- comprimibilità delle vene rispetto alle arterie

- flusso e sua direzione, presenza di reflusso durante la manovra di Valsalva e dopo compressione del polpaccio

- continenza valvolare del circolo venoso superficiale e profondo

- presenza di trombi

- vene perforanti

1)  L’esame inizia in clinostatismo per la valutazione, a livello dell’addome, della vena cava inferiore e delle iliache.

Si esplora quindi la femorale comune ponendo la sonda in modo da ottenere una sezione trasversale del lume.
Si segue il vaso incontrando la crosse (o sbocco) della grande safena, quindi la biforcazione femorale superficiale-femorale profonda.

Si valutano le dimensioni del vaso, per evidenziare eventuali ectasie, il lume e le eventuali anomalie parietali. Si effettuano manovre di compressione con la sonda allo scopo di valutare la comprimibilità del vaso.

Con il Doppler pulsato si valuta la fasicità del flusso venoso basale.

Si applica il colore valutando così la pervietà e l’eventuale lume residuo in caso di trombosi parziale con manovre di lieve spremitura del piede o del territorio prossimale alla sonda.

2)  Si utilizza lo stesso procedimento con la sonda in proiezione longitudinale.

Per studiare la funzionalità valvolare non si effettuano manovre di Valsalva e/o compressione prossimale (addominale), in fase acuta, manovre da riservarsi allo studio della sindrome postflebitica.
Un eventuale reflusso ematico verrà visualizzato con l’inversione cromatica (blu-rosso) oppure l’inversione dell’onda velocimetrica quando si effettua la valutazione con Doppler pulsato. Tale valutazione si effettua di norma sulla femorale comune, allo sbocco della grande safena e alla vena femorale superficiale.

3)  Si segue la femorale comune con una proiezione trasversale, effettuando compressioni sequenziali con la sonda nonché spremiture distali, inserendo il modulo colore, per valutarne la pervietà.
Si effettuano quindi proiezioni longitudinali per lo studio dettagliato di eventuali alterazioni parietali (apposizioni trombotiche, esiti di trombosi, sepimenti o altre anomalie congenite) determinandone così l’esatta estensione.
Analogo procedimento si utilizza per lo studio della safena.

4)  Paziente prono, gamba semiflessa con l’aiuto di un supporto sotto i piedi o in alternativa paziente su un fianco con gamba semiflessa, o in caso di impossibilità, paziente supino con gamba semiflessa ed eventualmente sollevata.
Si valuta il distretto popliteo con proiezioni trasversali e compressioni seriate; spremitura distale (modica compressione, e sempre a monte della sonda) e valutazione della pervietà del vaso con il colore.

Si studiano la vena poplitea, le vene tibiali e la piccola safena.
Per la valutazione della competenza valvolare si effettuano compressioni prossimali e distali con analisi del color Doppler e del Doppler pulsato (vedi distretto femorale).

5)  Con il paziente seduto e la gamba semiflessa e con il piede appoggiato su di un supporto si può studiare la pervietà dei vasi del polpaccio procedendo generalmente dall’alto al basso, con proiezioni trasversali e compressioni seriate; l’estensione di eventuali tratti trombotici può essere effettuata con sezioni longitudinali del vaso interessato.

Sempre allo scopo di valutare la pervietà vasale si effettuano manovre di spremitura con applicazione del colore.

6)  Si completa lo studio in ortostatismo, con sonda trasversale e longitudinale, per la valutazione degli osti safenici e di eventuali reflussi e perforanti. 

Referto: contenuto minimo

Circolo venoso profondo

- Pervietà

- Comprimibilità - CUS (modificata) mm residui in caso di collabimento

- Sede ed estensione della eventuale trombosi

- Caratteristiche del trombo (anecogeno, ipoecogeno, isoecogeno, iperecogeno, omogeneo, disomogeneo, flottante, peduncolato, mozzato, ben adeso alla parete)

- Funzione valvolare (tipo di reflusso)

- Descrizione della parete

Crosse safeno-femorale

- pervietà e comprimibilità

- Continenza / reflusso

- Tipo di reflusso (lunghezza e durata) Crosse safeno-poplitea

Crosse safeno-poplitea

- pervietà e comprimibilità

- Continenza / reflusso

- Tipo di reflusso (lunghezza e durata)

- Sede di sbocco rispetto alla rima articolare

Circolo venoso superficiale

- Stessi referti del circolo venoso profondo. Specificare sede ed estensione della possibile trombosi safenica specificando se la vena è trombizzata fino alla sua connessione dell’asse venoso profondo (per la grande safena precisare se interessa la valvola pre-ostiale o anche la valvola ostiale) o se la trombosi è estesa anche al lume della vena profonda

- descrizione delle altre vene superficiali sede di trombosi (per esempio vena di Leonardo) ed estensione della trombosi alle vene perforanti e alle vene profonde. 

Rassegna multimediale dal sito YouTube:.com.

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How to Case Study: Deep Vein Thrombosis Detection with Ultrasound Part 1 - SonoSite, Inc.

How to Case Study: Deep Vein Thrombosis Detection with Ultrasound Part 2 - SonoSite, Inc.

JAMA 1998;279:1094-9