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Patologia tiroidea diffusa

Quadri ecografici

Pagine correlate:

I gozzi tiroidei

Definizione e classificazione

Si definisce gozzo qualsiasi incremento della volumetria della ghiandola tiroide a carattere diffuso (gozzo diffuso) o regionale (gozzo uni- o multinodulare).

Il gozzo tiroideo diffuso si caratterizza per l'aumento volumetrico omogeneo del parenchima ghiandolare, nel contesto del quale non sono evidenti formazioni nodulari e la ghiandola mantiene nel complesso la morfologia propria. In genere l'aumento volumetrico a carattere diffuso è associato a condizioni patologiche benigne come il m. di Flajani-Basedow-Graves, nel contesto del quale, tuttavia, non possiamo escludere la degenerazione maligna.

Si parla di nodulo tiroideo singolo o gozzo uninodulare, in caso di una alterazione nodulare palpabile tiroidea. Molti noduli palpabili rimangono stazionari per molto tempo, mentre altri possono aumentare o diminuire le loro dimensioni e solo occasionalmente può essere osservata la scomparsa di formazioni nodulari precedentemente identificate. Alcuni di essi possono andare incontro a degenerazione neoplastica maligna, con una frequenza maggiore di quanto si verifica nei gozzi multinodulari.

Si definisce gozzo multinodulare un incremento volumetrico tiroideo con più di una formazione nodulare clinicamente evidenziabile.

La classificazione dei gozzi tiroidei può seguire criteri morfologici, funzionali ed epidemiologici (vd. Tabella).

Il criterio morfologico è stato già accennato, distingue i gozzi diffusi dai gozzi uni- e multinodulari.

Il criterio funzionale riconosce condizioni di eu-, ipo- o ipertiroidismo, associate ai differenti tipi di gozzi tiroidei, come descritti parlando della classificazione morfologica. Avremo, pertanto, gozzi eutiroidei, diffusi, uninodulari o multinodulari, quando l'aumento delle dimensioni ghiandola, regionale o diffuso, non è associato a segni di iper- o ipofunzione ormonale; gozzi ipertiroidei, anch'essi diffusi, uni- o multinodulari, con associati sintomi di ipertiroidismo; gozzi ipotiroidei (ipotiroidismo gozzigeno).

Il criterio epidemiologico distingue un gozzo endemico quando risulta colpita con alta prevalenza la popolazione di un'area; al contrario, condizioni di gozzo che insorgono in soggetti isolati, in regioni non particolarmente indiziate per fenomeni di endemia gozzigena, prendono la denominazione di gozzi sporadici.

Tabella: Classificazione dei gozzi tiroidei

Classificazione morfologica

Gozzo diffuso
Gozzo uninodulare
Gozzo multinodulare

Classificazione funzionale

Gozzo eutiroideo o semplice o non-tossico
Gozzo tossico (iperfunzionante):

gozzo tossico diffuso o m. di Basedow
adenoma tossico o m. di Plummer
gozzo tossico multinodulare o sindrome di Marine-Lenhart
tiroidite subacuta (fase tireotossica)
Jod-Basedow (contaminazione iodica da farmaci o soluzioni iodate)

Ipotiroidismo gozzigeno (gozzo ipofunzionante)

Classificazione epidemiologica

Gozzo endemico
Gozzo sporadico

Anatomia patologica

Morbo di Basedow

Nella maggioranza dei casi la tiroide è lievemente aumentata di volume in maniera simmetrica e uniforme. La capsula non è modificata né si osservano aderenze ai tessuti circostanti. Alla sezione, il parenchima si presenta carnoso, rosso bruno, grigio o rossastro in relazione al contenuto colloide e alla vascolarizzazione. L’aspetto istologico prevalente è costituito da una fitta cellularità del parenchima. I follicoli sono di dimensioni molto variabili, quelli più piccoli sono rivestiti da epitelio follicolare cilindrico, mentre quelli di diametro maggiore presentano strutture papillari, rivestite da epitelio cubico basso.

I tireociti hanno ampio citoplasma chiaro, mentre la colloide ha un aspetto vacuolato.

Gozzo multinodulare

Il quadro anatomopatologico è molto eterogeneo. Gli aspetti tipici sono:

una nodularità formata da isole di follicoli ripieni di colloide o di piccoli acini iperplastici
cicatrici irregolari come forma e distribuzione
emorragie focali e pigmentazione emosiderinica
aree focali calcifiche
formazioni microcistiche

L'aumento di volume del gozzo può essere talmente elevato da raggiungere un peso di 2000 g.

Alla sezione si apprezza una multinodularità costituita da noduli diversi tra di loro: alcuni appaiono circoscritti, altri circondati da tessuto cicatriziale e da condensazioni dello stroma tiroideo così da realizzarsi l'aspetto di un vero e proprio adenoma.

Gozzo semplice diffuso o colloido-cistico

Nella evoluzione del gozzo semplice diffuso possono essere identificati due stadi

stadio iperplastico
stadio dell’involuzione colloide

Il primo stadio la ghiandola è moderatamente aumentata di volume e raramente supera i 100 150 g;  è interessata simmetricamente in modo diffuso, ed è notevolmente iperemica. Istologicamente l'epitelio follicolare è alto e cilindrico e i follicoli sono più piccoli con scarsa colloide. Con l'aumento della massa cellulare si raggiunge uno stato eutiroideo e cessa la proliferazione delle cellule follicolari, cui fa seguito l’accumulo di colloide.

In seguito a ciò i follicoli si dilatano e l'epitelio si appiattisce. L'accumulo di colloide non è uniforme in tutta la ghiandola e alcuni follicoli possono essere notevolmente distesi. In questo stadio la tiroide aumenta notevolmente di volume talvolta supera 500 grammi.

La colloide accumulata conferisce un aumento notevole di consistenza un aspetto gelatinoso, quasi vitreo, alla superficie di sezione. Questa fase di aumento di volume diffuso e non tossico è detta gozzo colloide.

Le tiroiditi

Le tiroiditi sono un gruppo di malattie caratterizzate dalla presenza di flogosi parenchimale. 

Le tiroiditi possono essere provocate da una disseminazione microbica della tiroide. Quasi sempre l'infezione primitiva è a carico di altri organi e gli agenti microbici sono trasportati per via ematogena. Talvolta una deficienza immunologica potenzia queste forme infettive di tiroidite. I microrganismi più frequentemente in causa sono lo Staphylococcus aureus, gli streptococchi, la salmonella, gli Enterobatteri, il Mycobacterium tuberculosis, i miceti, la candida, di Aspergilli. 

Qualunque sia l'eziologia, il processo infiammatorio può essere responsabile di un doloroso aumento di volume della ghiandola, ma quasi sempre la condizione transitoria e autolimitantesi o controllabile con terapia appropriata. La funzione tiroidea non è usualmente compromessa e le alterazioni residuo e sono scarse.

Possiamo suddividere le tiroiditi in due gruppi principali:

- Tiroiditi autoimmuni

Tiroidite cronica linfocitaria (o Tiroidite di Hashimoto)
Tiroidite silente (painless sporadic thyroiditis)
Tiroidite post- partum (painless post-partum thyroiditis)

- Ipertiroidismo autoimmune (Morbo di Basedow - Graves' disease)

- Tiroiditi non autoimmuni

Tiroidite infettiva

Tiroidite di Riedel

Tiroidite subacuta (T. di De Quervain)

Tiroidite secondaria (da agenti fisici, farmaci)

Tiroiditi autoimmuni

- Tiroidite cronica linfocitaria -

In questa forma di tiroidite il parenchima viene attaccato e distrutto dal sistema immunitario cellulo-mediato e, in minor misura, da quello umorale.

La ghiandola può essere aumentata di volume (forma florida), ma anche normale o ridotta (forma atrofica), con ecostruttura disomogenea per la presenza di areole ipoecogene più o meno grandi che conferiscono una ecogenicità complessivamente ridotta a vario grado in funzione della gravità. E' dimostrato che l'ipoecogenicità è dovuta alla tiroidite diffusa ed è correlata con la condizione clinica di ipotiroidismo.

Tuttavia il quadro ecografico può variare da forme ad ecostruttura omogenea ipoecogena, a forme pseudolobulari con aspetto francamente disomogeneo, a forme dove prevale la componente fibrosa con ghiandola atrofica e, infine, a forme dove si identifica un nodo di tiroidite nel contesto della ghiandola.

Caso clinico ed ecografico:

Paziente in trattamento cronico con levotiroxina, attualmente asintomatico e ben compensato dal punto di vista bio-umorale. Rilievo ecografico di tiroide ai limiti per dimensioni, con ecostruttura disomogenea per la presenza di lacune parenchimali che le conferiscono un aspetto marezzato. La ghiandola è diffusamente ipoecogena. Presenza di alcuni linfonodi laterocervicali di significato non patologico.
Tiroide

Sezione trasversale. Aspetto ipoecogeno, disomogeneo, lacunare.

Tiroide

Sezione longitudinale. Aspetto ipoecogeno, disomogeneo, con areole ipoecogene

Linfonodo laterocervicale

Ben evidente l'ilo. Aspetto non patologico

Linfonodo

Assenza di vascolarizzazione interna

Linfonodo

Aspetto reattivo, ben evidente l'ilo ecogeno

Caso clinico ed ecografico:

Paziente in terapia con levotiroxina. Non presenta sintomi, all'esame ecografico si apprezza una tiroide di aspetto disomogeneo e ipoecogeno. Normale la vascolarizzazione all'esame colorDoppler.
Scansione panoramica della tiroide.

Tiroide diffusamente disomogenea, ipoecogena.

Tiroide

Ghiandola disomogenea in scansione trasversale

Tiroide

Ghiandola disomogenea in scansione longitudinale

Tiroide
Tiroide
Tiroide
Tiroide

Esame colorDoppler

Tiroide

Esame colorDoppler

Caso clinico ed ecografico:

Paziente asintomatico, in trattamento con levotiroxina. L'aspetto ecografico della tiroide mostra una marcata ipoecogenicità diffusa a tutta la ghiandola.
Tiroidite di Hashimoto

Tiroide ipo-anecogena

Tiroide

Ghiandola ipoecogena

Tiroide

Ghiandola ipoecogena

Tiroide

Ghiandola ipoecogena, esame colorDoppler

Caso clinico ed ecografico:

Paziente asintomatico, in trattamento con levotiroxina. Storia di profonda astenia. All'esame ecografico si evidenzia una ghiandola ai limiti per forma e dimensioni. Ecostruttura diffusamente disomogenea per la presenza di microareole che conferiscono alla ghiandola un aspetto marezzato. Presenza di alcuni linfonodi laterocervicali di significato non patologico.
Tiroide

Scansione longitudinale. Aspetto disomogeneo, con lacune ipoecogene.

Tiroide

Scansione trasversale. Aspetto diffusamente disomogeneo per la presenza di microareole ipoecogene.

Tiroide

Aspetto disomogeneo per la presenza di microareole ipoecogene.

Linfonodo laterocervicale

Aspetto di significato non patologico. Ben evidente l'ilo ecogeno.

Linfonodo - esame ECD

All'esame colorDoppler il linfonodo non dimostra vascolarizzazione interna

Tiroiditi non autoimmuni

Tiroidite subacuta granulomatosa (di De Quervain)

Sembra può essere lievemente o notevolmente aumentata di volume. Talvolta l’aumento appare asimmetrico e focale, ma più spesso la ghiandola è interessata interamente dalla patologia.  La tiroide può essere aderente alle strutture circostanti. Sulla sezione di taglio le aree colpite appaiono bianco-giallastre e di consistenza superiore al tessuto tiroideo normale. Negli stadi avanzati di malattia un infiltrato flogistico cronico con fibrosi si sostituisce alle aree lese.

Tiroidite di Riedel

La tiroide può presentare dimensioni normali o essere lievemente aumentata di volume. L'organo a consistenza lapidea, colore grigio pallido, ed è asimmetrico con aspetto nodulare. La capsula interessata dal processo flogistico per cui si verificano tenaci aderenze con gli organi circostanti quali carotide, trachea e muscoli del collo. Nei casi avanzati parecchi mai atrofico e sostituito dal tessuto fibroso.

Ricerca di linfonodi patologici

Nel corso dell'indagine ecografica devono essere sempre ricercate eventuali stazioni linfonodali, descrivendole facendo riferimento alla classificazione di Robbins.

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi

L'ecografia nella patologia tiroidea - Teresa Rago, Aldo Pinchera, Paolo Vitti - Edizioni Plus - Pisa University Press.