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Ecografia del rene

Tecnica ecografica

Finestre acustiche:

Il rene può essere studiato da diverse finestre acustiche:

- addominale

- lombare

- dorsale

Decubito:

- Supino

- Laterale controlaterale

- Prono (studio della pelvi renale ed ECD dell'ilo)

- Ortostatismo (consente di studiare il rene "difficile" che in decubito supino non è esplorabile in tutta la sua interezza, utile per il polo superiore)

Piani di scansione:

Si inizia l'esame con paziente in decubito supino. Sul piano sagittale viene cercato il cosiddetto margine di taglio, cioè una sezione che va da craniale dorsale a caudale ventrale così come da craniale mediale a caudale laterale. Il rene viene dapprima misurato in scansioni longitudinali e successivamente in asse corto o in tagli trasversali.

Il seno renale viene esaminato più facilmente con paziente in posizione prona sia negli adulti che nei bambini. Questa posizione dimostra in molti casi con successo sia la pelvi renale sia l'uscita dell'uretere.

A volte i reni sono posizionati piuttosto in alto, il rene sinistro può essere in posizione subfrenica. In tal caso, l'esame in posizione eretta si dimostra più sensibile. Ciò può anche portare alla osservazione di un rene mobile (scesa del rene > 5 centimetri in piedi).

Avremo, pertanto, vari piani di scansione suddivisi in anteriore, laterale e posteriore in base alla finestra acustica, longitudinale, obliqua e assiale in funzione dell'asse studiato:

- scansione longitudinale anteriore

- scansione assiale anteriore

- scansione longitudinale laterale

- scansione assiale laterale

- scansione longitudinale obliqua posteriore

- scansione longitudinale posteriore

- scansione assiale posteriore

Scansione longitudinale anteriore rene destro. Polo superiore rappresentato a sinistra e polo inferiore a destra.

Alle suddette scansioni eseguite per una visione d'insieme dell'organo se ne aggiungono altre che mirano allo studio di precisi settori del rene, come ad esempio le scansioni sagittale anteriore laterale e sagittale anteriore mediale per lo studio della corticale renale e dell'ilo renale rispettivamente. Stessa cosa per lo studio dei poli superiore ed inferiore in scansione sagittale anteriore.

Il videoclip sopra mostra una scansione assiale anteriore destra passante per l'ilo renale. Si distinguono i vasi al power Doppler e il normale grado di differenziazione cortico-midollare con corticale ipoecogena rispetto al parenchima epatico (grado 0 di Hricak).

Rassegna multimediale dal sito You Tube.com.

Note legali: appuntiecografia non è responsabile delle informazioni contenute in tutti i link in uscita verso siti web né del contenuto di tutti i link multimediali verso il sito You Tube.com.

Zona pielo-vascolare centrale:

Ecograficamente iperecogena, è costituita dal seno pielico, vasi, nervi e vasi linfatici, grasso e tessuto fibroso dell'ilo renale. Il seno pielico, costituito dai calici  minori, dai calici maggiori e dalla pelvi renale, è compreso tra il profilo interno del parenchima renale e l'ilo renale. E' possibile evidenziarlo ecograficamente mediante le scansioni sulle finestre acustiche anteriori e laterali. La via eschetrice intrarenale non è riconoscibile ecograficamente in condizioni di normalità, poichè il lume dei calici in tali condizioni è virtuale. Il carico idrico può rendere evidente la via escretrice intrarenale (i calici si evidenziano come piccole aree ecoprive a disposizione arboriforme).

Concetto di differenziazione

Differenziazione in ecografia renale:

Riusciamo a distinguere la corticale dalla midollare? se no, allora parliamo di sdifferenziazione cortico-midollare.

Quando non distinguiamo l'anello parenchimale dalla zona pielo-vascolare parliamo di sdifferenziazione parenchimo-centrale.

Quando non differenziamo la corticale dalla zona centrale parliamo di sdifferenziazione cortico-centrale.

Quando non distinguiamo la midollare dalla zona centrale parliamo di sdifferenziazione piramido-centrale (ad esempio, nefrocalcinosi in cui la midollare diventa iperecogena).

Criteri di valutazione ecografica

I criteri di seguito elencati possono essere valutate individualmente o in combinazione tra di loro per effettuare un'analisi degli stati patologici:

• posizione e forma
• dimensioni
• margine
• pattern ecografico
• architettura
• perfusione

Forma e posizione:

La forma varia in funzione del piano di scansione. Se il rene è normoruotato, il margine all'ilo renale si presenta continuo nelle SLA, SLP e SLL. Nelle SLOP il fascio u.s. attraversa il rene in corrispondenza della parte convessa e dell'ilo renale; pertanto il margine all'ilo si presenta discontinuo, mentre sopra e sotto è possibile evidenziare i due tubercoli renali.

Nelle scansioni assiali il margine renale si presenta anulare con interruzione all'ilo, mentre sopra e sotto si presenta anulare completo.

Grazie alla sua complessa genesi, i reni mostrano alcune variazioni dal normale. Da un lato, vi è l'ectopia renale con localizzazioni anomale (ad esempio, rene nella pelvi) o un'anomalia di rotazione con una pelvi renale rivolta ventralmente. Una forma modificata del rene si può avere in varie anomalie di fusione (ad esempio, rene a ferro di cavallo, rene a torta ecc.)

Dimensioni e misurazioni:

Nell'adulto il diametro longitudinale medio è:

- rene destro 10-11 cm

- sinistro 11 cm

- cut-off range: 9-12 cm

- rapporto diametro longitudinale/diametro trasversale 2:1 (valuta l'arrotondamento del rene). A sinistra a volte il rapporto può essere di 0,6 (tendenza al rene a "dromedario" o "gobbo" o "gibbo renale").

Spessore anello parenchimale (corticale+midollare, dall'apice della piramide alla superficie esterna): 14-18 mm cf. S.I.U.M.B.: 15-20 mm. Il cut-off di spessore per eseguire la biopsia renale è 13 mm.

Spessore corticale (dalla base della piramide alla superficie esterna): 8-10 mm

Durante le malattie acute del rene (p.es. glomerulonefrite acuta, pielonefrite acuta) si ha in generale un allargamento delle dimensioni del rene (lunghezza> (13) - 14 centimetri, volume> 200 ml / 1,73 m2 BSA). Tuttavia, durante malattie croniche (p.es. Glomerulonefrite cronica, pielonefrite o altre) le dimensioni del rene possono essere diminuite (<9 cm di lunghezza, volume <80 ml / 1,73 m2 BSA). Lo spessore corticale è correlato al grado di insufficienza renale.

Margine:

Il contorno renale di solito è liscio, lievemente ondulato, con bozze sottili. Queste ultime sono espressione della fusione dei singoli lobuli. Il margine renale lobulato si evidenzia spesso nei bambini piccoli e neonati, più raramente negli adulti (vedi più avanti) e talvolta nei pazienti che soffrono di una malattia renale cronica.

A volte tra i lobuli è possibile identificare singoli difetti di fusione giunzionale.

Difetto di fusione giunzionale

I difetti vascolari sono simili a quelli giunzionali ma si presentano cuneiformi, ad angolo acuto verso la midollare.

Cicatrice vascolare

Le cicatrici derivanti da processi pielo-nefritici si manifestano con aree di depressione concave per retrazione cicatriziale (scar o cicatrice pielonefritica), localizzate in corrispondenza dei calici.

Cicatrice pielonefritica

Ecogenicità:

Anello parenchimale: nel complesso l'ecogenicità del parenchima renale risulta inferiore a quella del fegato e della milza. Ecograficamente è possibile riconoscere la corticale (più ecogena), la midollare (ipoecogena) ed i vasi arciformi. Una particolarità è data dall'ipertrofia della colonna renale a livello mesorenale, riconoscibile poiché si pone tra due piramidi renali.

Come già detto, la corticale è debolmente più riflettente della midollare.

Possono essere distinti classicamente 4 gradi di ecogenicità parenchimale renale secondo Hricak (1982):

GRADO 0: ecogenicità inferiore a quella del parenchima epatico (reperto normale)

GRADO I: ecogenicità uguale a quella del parenchima epatico (reperto normale)

GRADO II: ecogenicità superiore a quella del parenchima epatico (reperto patologico)

GRADO III: ecogenicità uguale a quella del seno renale (reperto patologico)

Importante: una ecogenicità normale non può escludere la presenza di un danno d'organo. Nel grado III la sensibilità del segno si riduce al 20%. Inoltre l'ecogenicità varia con l'età (maggiore nel neonato per l'elevata cellularità, e nell'anziano per l'aumento della fibrosi).

Iperecogenicità: l'aumento della ecogenicità parenchimale è da correlare con il grado di sclerosi glomerulare, atrofia tubulare, infiltrazione leucocitaria focale, cilindri ialini, edema e arteriosclerosi.

La midollare renale può presentarsi iperecogena nella nefrocalcinosi midollare, ectasia tubulare midollare, fibrosi midollare, congestione vascolare, depositi di urati o proteine.

Una ipoecogenicità diffusa può presentarsi in corso di pielonefrite acuta diffusa, nel linfoma e nella nefroblastomatosi.

Zona pielo-vascolare centrale: ecograficamente iperecogena, è costituita dal seno pielico, vasi, nervi e vasi linfatici, grasso e tessuto fibroso dell'ilo renale. Il seno pielico, costituito dai calici  minori, dai calici maggiori e dalla pelvi renale, è compreso tra il profilo interno del parenchima renale e l'ilo renale. E' possibile evidenziarlo ecograficamente mediante le scansioni sulle finestre acustiche anteriori e laterali. La via eschetrice intrarenale non è riconoscibile ecograficamente in condizioni di normalità, poichè il lume dei calici in tali condizioni è virtuale. Il carico idrico può rendere evidente la via escretrice intrarenale (i calici si evidenziano come piccole aree ecoprive a disposizione arboriforme).

Architettura:

In caso di rene policistico o forme avanzate di pielonefrite cronica, di solito si ha una distruzione generalizzata della normale architettura.

Perfusione:

La valutazione della perfusione del rene è un criterio importante da valutare. Essa può essere valutata con CFM, PDI e PW che dovrebbero dimostrare un flusso diffuso in maniera uniforme all'interno del parenchima.

Una valutazione quantitativa della perfusione parenchimale rene è data da una analisi spettrale delle arterie interlobari. Vengono misurate la PSV (Massima velocità sistolica - Vmax), la MDV Minima velocità telediastolica - Vmin)  e l'indice di resistenza RI (Vmax - Vmin / Vmax). Questi valori hanno un ruolo importante nei controlli di routine dei reni trapiantati e anche per la valutazione della malattia renale diffusa. Valori RI normali sono età-dipendente, compresi tra 0,55 - 0,75: ad esempio in un paziente di 80 anni, un RI di 0,75 è ancora normale, mentre in un paziente di 30 anni, un RI di 0,70 è già troppo alto.

Varianti morfologiche:

Le varianti morfologiche di più comune riscontro nella pratica ecografica sono:

- il triangolo e linea iperecogeni;

- l'ipertrofia della colonna di Bertin;

- l'ipertrofia dei labbri renali.

Lobature e incisure fetali (le incisure cadono sempre in corrispondenza delle colonne di Bertin)sono frequenti al rene sinistro, devono essere oggetto di studio attento utilizzando più scansioni e il color e power Doppler per analizzare l’architettura vascolare. La diagnosi differenziale è con lesioni espansive e con il rene pielonefritico cronico;

Rene a dromedario

Il rene sx presenta spesso un aspetto a dromedario (gibbo al 1/3 medio).

Le lobature, quando molto evidenti (vedere immagini seguenti), pongono problemi di diagnosi differenziale con le cisti corticali.

Lobature a carico del rene sinistro
Stesso paziente: rene destro
Stesso paziente: cisti lobo epatico sx

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi

EFSUMB - European Course Book - Genitourinary Ultrasound

S.I.U.M.B.: Guida ecografica - Ed. 2012

Immagini: www.medicinapertutti.it

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