Ecografia carotidea: come arriva il sangue al cervello

L'ecografia carotidea e' un esame molto importante in determinate condizioni cliniche, richiesto, ad esempio, anche in urgenza medica, a seguito di ictus o di attacco ischemico transitorio. La prescrizione dell'ecografia carotidea, detta anche dei tronchi sovraortici, puo' risultare anche quale check-up vascolare, ad esempio, in pazienti a rischio per motivi genetici-ereditari o per ipertensione e ipercolesterolemia.

L'ecografia carotidea è eseguita dal radiologo ecografista, dal chirurgo vascolare e da qualsiasi medico con conoscenze nel settore ecografico e color-Doppler. L'esame, oltre allo studio in B-mode, non può prescindere da una valutazione flussimetrica qualitativa e quantitativa per mezzo dei moduli Doppler, color e pulsed-wave (descritti più avanti), dai quali è possibile trarre importanti indicazioni prognostiche in caso di patologia steno-occlusiva.

Pagine correlate:

B mode (Brightness)

Esame dell'arteria carotide e dei suoi rami esplorabili

Obiettivo: riconoscere la carotide comune (CCA), il bulbo carotideo, la carotide interna (ICA), la carotide esterna (ECA) nelle differenti porzioni prossimali, medie e distali. Valutare la parete del vaso arterioso, il suo diametro e le modificazioni di flusso al suo interno.

Tecnica: per lo studio della carotide l’operatore, generalmente, si pone dietro la testa del paziente in decubito supino sul letto di visita. La testa del paziente è iperestesa e ruotata verso il lato controlaterale. L’approccio al vaso deve essere sistematico: si studia il vaso lungo tutta la sua estensione, partendo dalla porzione più prossimale in scansione trasversale, scorrendo la sonda verso l’alto e l’esterno. In scansione longitudinale si studia la CCA per poi passare alla ICA con una inclinazione posteriore della sonda e alla ECA con una inclinazione anteriore della sonda. In sezione trasversale, nella maggior parte dei casi, la carotide interna (ICA) è situata postero-lateralmente rispetto alla carotide esterna (ECA) e presenta un calibro maggiore, mentre la vena giugulare interna si visualizza in stretta contiguità anteriormente ad essa.

La parete può essere studiata con l’ecografia B-mode ad alta risoluzione, ricercando la presenza di ispessimenti del complesso medio-intimale (IMT) o la presenza di placche ATS. Si procede al calcolo della percentuale di stenosi.

Studio del complesso medio-intimale

Il pattern ecografico a doppia linea caratteristico delle grandi arterie elastiche offre la possibilità di misurare l'IMT (intima-media thickness) e di evidenziare se vi è o meno una predisposizione a sviluppare accidenti cardiovascolari. Il fascio US nell'attraversare la carotide permette di visualizzare 6 interfacce principali, 3 sulla parete vicina e 3 su quella lontana. La prima, iperecogena, rappresenta il passaggio tra la peri-avventizia e la tonaca avventizia; la seconda, ipoecogena, tra l'avventizia e la media; la terza, iperecogena, tra l'intima ed il lume del vaso.

Valori dell' IMT:

- IMT normale è inferiore a 0,7 mm con cut-off di 0,9 mm

- per valori compresi tra 1,0 e 1,4 si parla di ispessimento medio-intimale

- sopra 1,5 mm si parla di placca ateromatosa

Tuttavia la presenza di una placca può anche prescindere dal valore assoluto, identificandosi con la perdita dell'aspetto laminare del complesso IMT.

La misurazione del IMT sulla parete lontana dovrebbe essere effettuata, a maggiore ingrandimento, per almeno 3 volte lungo la carotide comune (ACC) a 1-1,5 cm dalla biforcazione per un tratto di circa 1 cm. Successivamente si procede sul bulbo carotideo e sulla prima porzione della carotide interna. E' soprattutto in quest'ultima porzione che si instaura precocemente un'alterazione del complesso medio-intimale, fattore di rischio indipendente associato ad una maggiore incidenza di accidenti cardiovascolari.

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Carotid Intima Media Thickness Ultrasound (CIMT) Exam - Scanning Techniques - SonoSite

CIMT Exam - Performing Measurements - SonoSite

 

Color Flow Mapping mode (CFM)

Carotide: studio CFM. Attenzione alla giusta regolazione del PRF (Pulse Repetition Frequency). Esperienza personale

In generale, l'indagine CFM consente di acquisire informazioni qualitative sul flusso ematico all'interno di un vaso ematico (arterioso e venoso): presenza, direzione e caratteristiche fondamentali del flusso (pulsante o continuo).

La corretta regolazione del PRF (pulse repetition frequency - frequenza del ciclo emissione-ricezione) permette di studiare al meglio il flusso all'interno del vaso esplorato. Il PRF deve essere settato ad almeno il doppio della frequenza del segnale Doppler, pena un disturbo chiamato "aliasing".

Con basso PRF potremo avere il fenomeno dell'aliasing, cioè la contemporanea presenza di colori rossi e blu miscelati, tale da non rendere apprezzabile la direzione del flusso, mentre all'analisi spettrale riscontreremo un picco sistolico mozzato o ribaltato al di sotto o al di sopra (a seconda della direzione di flusso) della linea di base.

Il fenomeno dell'alias non si ha con il power Doppler (PDI) in quanto la metodica misura l'intensità emessa dai globuli rossi in movimento indipendentemente dalle variazioni di frequenza.

Tale artefatto va riducendosi all'aumentare del PRF, per valori molto elevati scompare l'effetto aliasing ma, contemporaneamente, l'esame risulta meno sensibile per i flussi lenti vicino alla parete del vaso.

 

CFM + Pulsed Wave mode (PW) - TRIPLEX

Carotide: studio CFM+PW (TRIPLEX). Esperienza personale

Lo studio in duplex consente di eseguire rilievi flussimetrici in corso di indagine colorDoppler (Triplex=CFM+PW).

Durante lo studio flussimetrico della carotide vengono registrati alcuni paramentri cosiddetti quantitativi (PSV, EDV, Vmedia e portata del vaso) e semiquantitativi (IR e IP).

Parametri quantitativi:

PSV (Velocità di Picco Sistolico): misura la velocità in cm/sec dei globuli rossi (valori normali inferiori a 100 cm/sec)

EDV (Velocità di fine diastole): misura la velocità in cm/sec dei globuli rossi alla fine della diastole (valori normali inferiori a 40 cm/sec)

Parametri semiquantitativi:

Tuttavia, il rilievo dei suddetti parametri se non eseguito corettamente, ponendo il fascio US ad un'angolazione (angolo di incidenza) inferiore a 60° con l'asse longitudinale dell'arteria in esame, può generare errori di stima. Per ovviare a questo inconveniente "opeeratore dipendente", occorre prendere in considerazione il metodo semiquantitativo che si avvale della misurazione del IR (indice di resistenza) e del IP (indice di pulsatilità). Questi sono parametri che derivano da un rapporto tra i valori di PSV e di EDV; pertanto, essendo l'indice il risultato di un rapporto, verrà eliminato il problema legato alla inesatta rilevazione di un valore assoluto (PSV e EDV).

IR=PSV-EDV/PSV (valori normali per arterie con flusso a bassa resistenza compreso tra 0.50 e 0.75 mentre valori superiori a 0.75 identificano arterie con flusso ad alta resistenza)

IP=PSV-EDV/Vmedia

IR e IP tedono ad essere bassi nei vasi arteriosi che irrorano parenchimi che necessitano di abbondante flusso diastolico (rene, cervello, ecc). Viceversa, in distretti ad alta resistenza (tessuto muscolare a riposo) IP ed IR tendono ad essere più elevati.

Valori di flussimetria normali rilevati nel TSA:

- Arteria Succlavia presenta PSV che non supera i 100 cm/sec

- CCA e ICA presentano flusso a bassa resistenza con PSV che non supera 100 cm/sec e EDV intorno a 40 cm/sec

- ECA presenta PSV di 70-80 cm/sec e EDV intorno a 10-20 cm/sec, tipico dei territori ad alte resistenze

Come si presenta l’arteria carotide ed i suoi rami all’esame Doppler

Al Doppler pulsato la CCA presenta un tracciato velocimetrointermedio tra la ICA e la ECA. Al di sotto della curva in condizioni di normalità si evidenzia finestra acustica (window) libera da echi. La PSV non supera generalmente 100 cm/sec, mentre la EDV risulta inferiore a 40 cm/sec. Il color Doppler evidenzia un flusso laminare privo di turbolenze nelle scansioni longitudinali. Al bulbo il flusso risulta invertito o rallentato con presenza di turbolenze. L’aliasing individua a questo livello zone di flusso ad alta velocità all’interno del vaso, aree nelle quali la formazione di lesioni ATS si verifica nelle fasi più avanzate della malattia. La ICA presenta un tracciato flussi metrico difasico, con PSV ampio (80-100 cm/sec) e EDV ad elevata velocità (finestra acustica con echi ben rappresentati e flusso intorno a 40 cm/sec), tipico dei vasi che irrorano territori a basse resistenze. I valori della ECA sono tipici dei territori ad alta resistenza con PSV intorno a 80 cm/sec e finestra acustica priva di echi con valori di EDV intorno a 10-20 cm/sec.

 

Immagini di esame normale:

  • ICA bulbo
  • CCA mid
  • CCA dist
  • ECA
  • Tiroidea superiore

Carotide

  • V0
  • V1
  • V2
  • V3

Arterie vetebrali

 

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How To The Cerebrovascular Examination (from: Easy Radiology)

Normal Carotid Duplex (from: Tiffanny Montcrieff)

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi