Patologia traumatica della caviglia

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Cenni di anatomia

L'articolazione tibio-tarsica è unita mediante una capsula articolare rinforzata da legamenti. La parte fibrosa della capsula articolare si inserisce sui bordi del mortaio tibio-fibulare e della superficie articolare dell'astragalo. È sottile in avanti e in dietro e ispessita ai lati per la presenza di legamenti mediali e laterali.

Il legamento mediale (o deltoideo) ha forma triangolare e si distacca dall'apice del malleolo, espandendosi in quattro fasci, due anteriori, uno medio e uno posteriore, che rappresentano altrettanti legamenti distinti. I due fasci anteriori sono il legamento tibionavicolare e il legamento tibioastragaleo anteriore. Il legamento tibionavicolare è superficiale e si inserisce sulle facce dorsale e interna dello scafoide; il legamento tibioastragaleo anteriore è profondo e si inserisce sulla faccia interna del collo dell'astragalo. Il fascio medio è il legamento tibiocalcaneale, posto medialmente, che si fissa al sustentaculum tali del calcagno. Il legamento tibioastragaleo posteriore rappresenta la parte posteriore del legamento deltoideo e va a inserirsi sulla faccia mediale dell'astragalo, sotto e dietro la faccetta articolare per il malleolo mediale.

Il legamento laterale, nel suo complesso meno robusto del mediale, è formato da tre fasci distinti in anteriore, medio e posteriore. Il fascio anteriore, legamento fibuloastragaleo anteriore, si estende dal margine anteriore del malleolo laterale alla faccia esterna dell'astragalo, al davanti della superficie articolare per il malleolo laterale. Il fascio medio, legamento fibulocalcaneale, va dal malleolo laterale, in prossimità dell'apice, alla faccia esterna del calcagno dove si fissa fra il terzo posteriore e quello medio. Il fascio posteriore, legamento fibuloastragaleo posteriore, robusto e spesso, nasce dal terzo posteriore del malleolo laterale e si porta al processo posteriore dell'astragalo.

La distorsione della caviglia

La distorsione è la momentanea perdita dei normali rapporti articolari causata da una forte sollecitazione sulle strutture capsulo-legamentose.

La distorsione si può concretizzare in:

- stiramento dei legamenti

- rottura dei legamenti e della capsula

Le cause possono essere diverse:

- caduta dall'alto

- contatto con avversario

- arresto brusco durante una corsa

- instabilità su terreno accidentato

- piede cavo

STRUTTURE ANATOMICHE COINVOLTE

Le strutture della caviglia coinvolte nei traumi distorsivi sono:

- legamenti del compartimento laterale (95%)

   * il legamento PAA è coinvolto nel 75% dei casi nella distorsione di media gravità (Grado 2)

   * il legamento PC è coinvolto nel 20% dei casi nella distorsione grave (Grado 3)

   * il legamento PAP è coinvolto nel 5% dei casi nella distorsione grave (Grado 3)

- legamenti del compartimento mediale

MECCANISMO TRAUMATICO

Il meccanismo traumatico più frequente è la supinazione, adduzione e flessione plantare (trauma ininversione), rispetto al trauma in pronazione, abduzione e flessione dorsale (trauma in eversione).

VALUTAZIONE CLINICA

- ricercare l'eventuale lussazione dei tendini peronieri

- ricercare il ballottamento astragalico sul piano frontale

- ricercare la presenza del "cassetto astragalico anteriore"

Accademia militare di West Point: valutazione del danno legamentoso

- Lesioni del compartimento laterale

Le strutture anatomiche del comparto laterale sono rappresentate dai legamenti peroneo-atragalico anteriore (PAA), peroneo-calcaneare (PC) e peroneo-astragalico posteriore (PAP). Originano dal malleolo peroneale e si portano all'astragalo ed al calcagno. La distorsione laterale di caviglia è il fatto traumatico più frequente dell'arto inferiore, spesso causa di sequele caratterizzate da instabilità dell'articolazione e recidive.
Il meccanismo lesivo è un trauma in varo supinazione o in flessione plantare e inversione, il PAA è il meno resistente dei tre ed il legamento coinvolto per primo, il PC per secondo mentre il PAP è coinvolto solo molto raramente (non identificabile con l'esame ecografico).
La classificazione più utilizzata attualmente per le lesioni laterali è quella di Hamilton che distingue 3 gradi in base alle caratteristiche anatomiche e cliniche della lesione:

I° grado corrisponde ad un semplice stiramento dei legamenti o al massimo alla rottura parziale del legamento peroneo-astraglico-anteriore (PAA). Dal punto di vista clinico il cassetto e il tilting astragalico sono assenti

II° grado prevede la rottura completa del PAA con stiramento del peroneo-calcaneare (PC); sono presenti cassetto e tilting astragalico di entità moderata ( 1-2 +)

III° grado prevede la rottura completa del PAA e del PC con cassetto ( 3+) e tilting astragalico marcato

Semeiotica ecografica

All'ecografia potrà essere evidenziato:

- un ispessimento ed una ipoecogenicità diffusa del legamento PAA nelle forme lievi (forma benigna)

- aree anecogene di rottura più o meno estese che indicano una rottura parziale o a tutto spessore nelle forme più gravi, alle quali può essere associato un versamento negli strati profondi ed una concomitante lesione del peroneo-calcaneale (PC)

La rottura del PC può essere diagnosticata anche con manovre dinamiche che dimostrano il mancato sollevamento dei tendini peronieri in dorsiflessione ed eversione contro resistenza (amaca dei peronieri).

P.A.A. sede di lesione completa (probabile moncone residuo sul versante peroneo) con area ipoecogena disomogenea. Recente trauma a distanza di 12 ore. La lesione del P.A.A. si può associare alla lesione della sindesmosi tibio-peroneale T.P.A. (vedi paragrafo relativo nel quale è citato lo stesso caso clinico).

Di seguito, due immagini e un video che dimostrano una lesione di 2°-3° grado del compartimento laterale. Esame condotto a distanza di una settimana.

Rottura completa del legamento peroneo-astragalico anteriore.

Versamento nella guaina del peroneo lungo.

- Lesioni del compartimento mediale

Il meccanismo lesivo è un trauma in pronazione del retropiede o una grave rotazione esterna ed eversione, il legamento deltoideo superficiale è coinvolto per primo, il profondo è coinvolto successivamente, può essere coinvolta anche la sindesmosi se la forza in rotazione esterna è prolungata.
Le lesioni vengono classificate in 4 stadi:

1. distrazione del deltoideo superficiale
2. rottura del deltoideo superficiale e distrazione del profondo
3. rottura del deltoideo superficiale e profondo
4. rottura del deltoideo superficiale, profondo e rottura del tendine tibiale posteriore

- Lesioni della sindesmosi tibio-peroneale

E’ un evento molto meno frequente, circa il 15-20% di tutte le distorsioni di caviglia, le strutture anatomiche coinvolte sono rappresentate dai legamenti tibio-peroneale anteriore, interosseo, tibio-peroneale posteriore.

Il meccanismo lesivo è rappresentato da un trauma in rotazione esterna forzata dell'astragalo (rugby e calcio), in iperflessione dorsale con eversione del retropiede.

TPA sede di lesione con area ipoecogena disomogenea. Recente trauma a distanza di 12 ore.

Stesso caso a maggiore ingrandimento.

Frattura malleolare laterale con osteosintesi

A livello della caviglia si descrivono 3 malleoli: laterale (perone), mediale (tibia) e posteriore (tibia). A seguito di trauma si può avere la frattura di uno o più malleoli. L'intervento di osteosintesi con mezzi di fissità serve a ricostruire la continutà ossea.

Ecografia dell'apparato Muscolo-scheletrico. Nicolas Sans - Frank Lapègue. Verduci Editore

Ecografia clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson-Gnocchi

Distorsioni della caviglia: inquadramento clinico e linee di trattamento. Valerio Sansone. M.D. Medicinae Doctor - Anno XV numero 33 - 12 novembre 2008

Ecografia della caviglia - Ferdinando Draghi. Idelson-Gnocchi

Immagini e loro descrizione: www.medicinapertutti.it