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Ecografia del pancreas: non sempre facile

L'ecografia pancreatica rappresenta una delle indagini piu' richiesta ma altrettanto impegnative per il medico ecografista. Assai spesso il pancreas è ostacolato dall'aria presente nell'intestino. Solo la pazienza del medico può garantire la visualizzazione di almeno parte dell'organi o, nei casi più fortunati, dell'intero pancreas. In verità, esistono delle manovre chel'ecografista più esperto conosce intese a spostare l'aria posta tra la sonda e il pancreas. Ad esempio, esercitare e mantenere una certa pressione con la sonda ecografica può a poco a poco dislocare l'aria e rendere accessibile l'organo. Altro espediente utile, talvolta risolutivo, è quello di eseguire l'indagine facendo alzare in piedi il paziente: in questo modo il colon scende per gravità offrendo una finestra acustica migliore. Chiaramente, l'assunzione di farmaci antimeteorici ed una dieta appropriata prima dell'esame aiutano a limitare il meteorismo intestinale.

CENNI DI ANATOMIA PANCREATICA

Il pancreas è un organo retroperitoneale che nell'adulto misura 16-20 cm di lunghezza, 4-5 cm di altezza e 2-3 cm di spessore, pesa 90 g. Il pancreas è diviso in quattro porzioni:

- testa, misura 6-7 cm di altezza, 3-4 cm di larghezza e 2-3 cm di spessore

- istmo

- corpo

- coda

Il pancreas si estende dalla C duodenale all'ilo splenico, la testa è posta a destra e più in basso; entra in contatto con il fegato, con lo stomaco, separato da quest'ultimo dalla retrocavità degli epiploon, la coda contrae rapporti con l'ilo splenico.

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Sistema escretore del pancreas

Il dotto principale di Wirsung drena la maggior parte della ghiandola, in circa l'85% dei casi incontra la VBP per formare l'ampolla di Vater per poi sboccare nella seconda porzione duodenale attraverso la papilla di Vater. Il dotto di Santorini è presente nel 99% dei casi, spesso atrofico e non funzionante, sbocca in duodeno circa 2 cm a monte della papilla di Vater nella papilla minor. Una particolare condizione è nota con il nome di pancreas divisum (5-10% dei casi), caratterizzato da una malformazione embriologica per cui il dotto di Wirsung drena la parte ventrale più piccola, mentre il dotto di Santorini drena la parte dorsale.

Il dotto di Wirsung è identificabile in scansione trasversale all'interno della ghiandola, come un dotto anecogeno a decorso rettilineo, di calibro compreso tra 0,5 a 2 mm (diametro interno); valori compresi tra 2 a 3mm sono da considerarsi sospetti. Il diametro tende ad aumentare con l'età, ma mai oltre 3 mm.

PREPARAZIONE E METODICA DI INDAGINE

Digiuno da almeno 6-8 ore, esame eseguito preferibilmente al mattino per la minore quantità di gas nelle anse intestinali.

L'esecuzione dell'indagine ecografica del pancreas è operatore-dipendente. La posizione è supina, esercitando una compressione con la sonda al fine di dislocare l'aria contenuta nelle anse intestinali. Tuttavia, lo studio della ghiandola pancreatica rimane uno degli esami ecografici che richiedono maggiore impegno da parte dell'esaminatore. La parziale visualizazione della ghiandola non deve scoraggiare l'ecografista e non deve interrompere l'esame, ma è indispensabile variare il decubito del paziente al fine di terminare l'esame con la descrizione del pancreas in toto.

Il rapporto diretto con lo stomaco e il colon trasverso della testa e del corpo del pancreas ostacola l'indagine ad opera dei gas intestinali. In ortostatismo il colon trasverso e lo stomaco scendono permettendo di visualizzare la ghiandola.

ANATOMIA ECOGRAFICA DEL PANCREAS

L'identificazione del pancreas è agevolata dal riconoscimento dei reperi vascolari.

TESTA DEL PANCREAS: si localizza anteriormente alla VCI. Cranialmente vi è l'arteria epatica di cui il primo ramo, l'arteria gastroduodenale (AGD), decorre lungo il margine antero-laterale destro della testa del pancreas, anteriormente e lateralmente rispetto alla VBP

PROCESSO UNCINATO: si estende medialmente alla VCI e sotto alla VMS

ISTMO: situato al davanti della VMS e della confluenza di quest'ultima con la VS per formare la VP

CORPO: situato più anteriormente rispetto alla testa del pancreas. La VS decorre posteriormente, Ao e AMS sono posteriormente. Cranialmente vi è l'arteria epatica e splenica, rami del tripode celiaco

CODA: situata più posteriormente e a sinistra della colonna vertebrale, davanti al polo superiore del rene sinistro

Anteriormente al pancreas vi è l'antro gastrico da cui è separato dalla retrocavità degli epiploon (spazio normalmente virtuale), ed il bulbo duodenale.

Ecostruttura ed ecogenicità del pancreas

Il pancreas è confrontabile con il fegato sano, la sua ecostruttura normale è più grossolana di quella del fegato per la presenza di numerose interfacce tipiche della struttura ghiandolare, mentre la sua ecogenicità risulta isoecogena con il fegato nel soggetto giovane e tendenzialmente iperecogena nel sogetto adulto/anziano a seguito dell'aumento fisiologico della sua componente fibrosa. Dopo gli 80 anni questo fenomeno è frequente e pressoché costante, tanto che l'ecogenicità del pancreas tende ad avicinarsi con quella del retroperitoneo fino a mescolarsi con esso, Kurtz lo ha definito "manking sign". Il diabete mellito di tipo 2, la dislipidemia ed in particolare la ipertrigliceridemia e l'uso di steroidi prolungato è associato ad un aumento dell'ecogenicità della ghiandola. Detto ciò appare importante notare che la descrizione di un pancreas è il risultato di una indagine clinica che raccoglie informazioni sull'età e sulla costituzione fisica, sulle patologie e sull'uso di farmaci.

Scansione trasversale: pancreas con reperi vascolari

 

Scansione longitudinale: pancreas con reperi vascolari

 

Rassegna multimediale dal sito YouTube.

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Ultrasound pancreas anatomy

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi

Immagini: www.medicinapertutti.it

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