Ecografia del gomito

Tecnica ecografica

Esame ecografico del gomito

Si studiano 4 compartimenti:

1) Compartimento Anteriore per l'esame del tendine del bicipite, del recesso anteriore e fossa coronoidea omerale, del nervo mediano e del nervo radiale con i suoi due rami (paziente seduto davanti all’operatore, gomito appoggiato sul lettino, braccio esteso e palmo della mano rivolto verso l’alto):

  a) scansioni sagittali passanti per l'interlinea:

       - omero-radiale (capitello omerale che si articola con la testa del radio)

       - omero-ulnare (troclea omerale che si articola con l'ulna e il processo coronoideo)

       - recesso anteriore della paletta omerale in scansione trasversale e longitudinale (fossa radiale e coronoidea)

b) scansioni trasversali orizzontali passanti per l'interlinea articolare per osservare dall'esterno all'interno:

       - cartilagini articolari del capitello e della troclea

       - il nervo radiale che decorre tra il muscolo brachiale ed il brachioradiale

       - BAM: bicipite - arteria - mediano

                  # tendine distale del bicipite brachiale

                  # arteria brachiale e le due vene satelliti

                  # nervo mediano

       - il muscolo brachiale situato posteriormente

Tendine distale del bicipite brachiale e arteria brachiale. Anisotropia alle diverse inclinazioni della sonda

Il tendine distale del bicipite brachiale può essere studiato con un scansione "posteriore" ponendo il braccio da esaminare in posizione verticale con il gomito poggiato sul lettino e la faccia volare dell'avambraccio verso il paziente. Durante i movimenti di prono-supinazione dell'avambraccio è possibile scorgere l'inserzione distale del tendine tra il radio e l'ulna.

 c) sempre in scansione trasversale, scorrere la sonda in alto ed in basso per seguire il decorso:

       - del tendine distale del bicipite

       - del nervo mediano

       - del nervo radiale che si divide, al di sotto dell'arco di Frose, nel ramo superficiale e profondo:

         # ramo superficiale in prossimità dell'arteria ricorrente radiale

         # ramo profondo (interosseo posteriore - NIP) fra i due capi del supinatore sotto l'arcata di Frose, meglio studiato facendo scorrere la sonda ecografica a livello del muscolo supinatore durante movimenti di prono-supinazione dell'avambraccio

Nervo radiale al gomito - NIP e ramo sensitivo. Esperienza personale

Descrizione: la scansione trasversale condotta spostando la sonda caudalmente mostra la biforcazione del nervo radiale sotto l'arcata di Frose con il ramo profondo tra i fasci superficiale e profondo del muscolo supinatore. In superficie il muscolo brachio radiale.

   d) in scansione trasversale orizzontale, posizionarsi sull'articolazione radio-ulnare prossimale facendo compiere al paziente movimenti di pronosupinazione, valutare:

        - lo scivolamento fluido della testa radiale nell'incisura radiale dell'ulna

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   e) porre la mano del paziente in ipersupinazione per studiare il tendine bicipitale in scansione trasversale e longitudinale, fino all'inserzione tendinea sulla tuberosità radiale. Attenzione agli artefatti di anisotropia a causa delle variazioni di direzione che compie il tendine nel suo decorso. Visualizzare, se distesa, la borsa bicipito-radiale in prossimità dell'angolo acuto tra tendine e radio.

2) Compartimento Laterale per l'esame del tendine comune degli estensori e dell'articolazione omero-radiale e radio-ulnare prossimale (dalla posizione precedente, si ruota il braccio in modo da poggiare il lato mediale sul lettino, gomito flesso di 90° e polso iperesteso):

   a) in scansione longitudinale e assiale orizzontale si studia il tendine comune degli epicondiloidei laterali o tendine comune degli estensori (formato dall'estensore breve radiale del carpo -fibre profonde-, estensore comune delle dita -fibre superficiali-, estensore proprio del V raggio, estensore ulnare del carpo). In profondità vi sono i legamenti collaterali da cui è difficile differenziarlo

   b) in scansione trasversale si reperisce il nervo radiale al di sopra dell'epicondilo, fra il muscolo brachio-radiale e il brachiale; si segue il nervo radiale in alto dietro la diafisi omerale e in basso fino alla divisione nel ramo superficiale prevalentemente sensitivo e nel ramo profondo motorio

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Daniel Shelton - Elbow: common extensor tear

3) Compartimento Mediale per l'esame del tendine comune dei flessori e del legamento collaterale mediale (gomito iperesteso in rotazione esterna):

   a) fascio anteriore del legamento collaterale mediale (ulnare)

   b) tendine comune degli epicondiloidei mediali (formato dal flessore ulnare del carpo, flessore superficiale delle dita, flessore radiale del carpo e palmare lungo)

4) Compartimento Posteriore per l'esame del tendine del tricipite posteriore, della fossa olecranica e recesso olecranico posteriore e del nervo ulnare nel canale olecrano-ulnare e cubitale (posizione precedente con maggiore rotazione esterna, posizione con palmo poggiato sul tavolo e gomito in alto flesso di 90°, estensione e intrarotazione forzata con dorso della mano poggiato sul lettino):
   a) scansione assiale trasversale del tunnel ulnare che permette di visualizzare:

        - nervo ulnare al centro (7,6-8,2 millimetri quadrati di superficie)
        - parte posteriore del legamento collaterale ulnare in profondità

        - legamento di Osborne o retinacolo del tunnel ulnare in superficie (valutare la presenza del legamento poichè in sua assenza durante i movimenti di flesso-estensione si ha la lussazione del nervo ulnare
        - epicondilo mediale e olecrano

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   b) scansione longitudinale:

         - sul tendine del tricipite

         - fossetta olecranica occupata da tessuto adiposo

         - borsa olecranica normalmente virtuale

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Locating median ulnar and musculocutaneous nerve for axillary block. Ottimo videoclip ecografico che mostra il decorso dei nervi mediano ed ulnare dall'ascella al gomito.

Axillary Nerve Block. Ottimo videoclip ecografico che mostra i rapporti tra arteria brachiale e nervi del braccio ad un livello prossimale. Rispetto all'arteria brachiale ad ore 5 abbiamo il nervo mucolo-cutaneo che decorre a distanza tra il muscolo coraco-brachiale e bicipitale; ad ore 3  abbiamo il nervo mediano; ad ore 10 il nervo ulnare; ad ore 7 il nervo radiale.

ESSR - European Society of Muscoloskeletal Radiology: http://www.essr.org/cms/website.php?id=/en/index/educational_material.htm

Ecografia dell'apparato Muscolo-scheletrico. Nicolas Sans - Frank Lapègue. Verduci Editore

Ecografia clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi

Immagini: www.medicinapertutti.it

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