Ecografia venosa: vene varicose e trombosi

L'ecografia venosa e' un esame eseguito piu' spesso per controllo in pazienti con vene varicose, in caso di sospetta trombosi venosa profonda o sospetta flebite (gonfiore e arrossamento alle gambe). L'ecografia venosa si effettua sia in B-mode sia con modulo eco-color-Doppler per una valutazione più dettagliata.

Pagine correlate:

Vena cava inferiore

Cenni di anatomia

La vena cava inferiore origina dalla confluenza delle vene iliache, a destra della linea mediana, posteriormente all'arteria iliaca comune destra, per decorrere profondamente e a destra rispetto all'aorta addominale, fino all'atrio destro, variando il suo calibro da 0,8 cm all'origine a 1,5-2 cm allo sbocco in atrio destro, collabisce in inspirazione e si espande in espirazione. Ha una lughezza di circa 22 cm, contrae rapporti con l'arteria renale destra (posteriormente), con il duodeno, la testa del pancreas, la vena porta e il lobo caudato lungo la superficie posteriore del fegato (anteriormente). Riceve rami venosi viscerali e parietali. I rami viscerali sono la vena spermatica interna e ovarica a destra, le surrenali, renali ed epatiche: solo queste ultime due sono identificabili all'ecografia.

La vena cava inferiore è studiabile ecograficamente per via sottocostale impiegando il fegato come finestra acustica. La valutazione ecografica deve essere effettuata sul piano longitudinale e trasversale, quest'ultimo nel tratto compreso tra la confluenza delle vene renali e la confluenza delle vene sovraepatiche. Lo studio deve, inoltre, tener conto delle variazioni di calibro in funzione del decubito del paziente, delle fasi respiratorie e di eventuali dispositivi di ventilazione meccanica.

Il videoclip qui sopra mostra una scansione sagittale sulla vena cava inferiore in B-mode e, successivamente, in power Doppler.

Il videoclip sopra mostra una scansione trasversale condotta poco al di sotto dello sbocco delle vene epatiche.

Il videoclip sopra mostra una scansione trasversale condotta all'ilo renale destro: ben identificabile la vena renale destra che confluisce nella vena cava inferiore.

Sistema venoso degli arti inferiori

Cenni di anatomia

Sistema venoso degli arti inferiori

Il circolo venoso degli arti inferiori si distingue in profondo e superficiale. Si descrivono inoltre vene perforanti e vene comunicanti (vene di collegamento tra i due circoli distinte a seconda che perforino o meno la fascia muscolare), dirette o indirette (connessione diretta o attraverso sinusoidi muscolari). Nei vari testi scientifici ed in letteratura medica sono descritte varianti anatomiche di numero e decorso da tenere in considerazione durante l'esame.

Fisiologia del flusso venoso:

Suola venosa di LEJARS

Fitta rete venosa che, spremuta come una spugna, fa defluire il sangue dal circolo venoso profondo al superficiale.

Suola venosa di LEJARS

Durante il cammino, l'appoggio del piede schiaccia la suola venosa di Lejars.

Perforanti - Vene di comunicazione tra circolo sup. e prof.

In condizioni di riposo il flusso è intermittente, le valvole consentono il flusso in una direzione.

Perforanti

Tutto ciò che determina aumento di pressione sull'asse venoso profondo causa la chiusura delle valvole delle perforanti.

Perforanti

Condizione normale.

Il circolo venoso profondo è costituito da vene che decorrono insieme alle arterie omonime in numero di due, tranne che per le vene femorali e poplitee di cui, tuttavia, non risulta rara la duplicazione rispettivamente nel 10-15% (vena femorale superficiale) e nel 5%.

La vena femorale comune origina dalla confluenza della vena femorale superficiale con la vena femorale profonda. Riceve una importante perforante costituita dall'ostio safeno-femorale, che convoglia il sangue refluo dalla safena interna. La vena femorale comune, divenendo vena iliaca esterna, riceve l'affluenza della vena iliaca interna o ipogastrica, dando origine alla iliaca comune.

Confluenza vena femorale superficiale e profonda. Arteria femorale in rosso.

Vena e arteria femorale all'esame PowerDoppler.

In alcuni fotogrammi si nota la biforcazione dell'arteria femorale in superficiale e profonda, l'affluenza della vena grande safena nella vena femorale e il flusso del sangue nella vena femorale sincrono con gli atti respiratori.

Vena e arteria femorale al ecocolorDoppler (Color Flow).

La vena femorale superficiale può essere seguita per l'intero decorso mentre la vena femorale profonda rimane esplorabile per breve tratto fino a che non diventa sottofasciale.

La vena poplitea origina dalla confluenza della vena tibiale posteriore con la vena tibiale anteriore.

La vena tibiale posteriore riceve la vena peronea.

Il circolo venoso superficiale è costituito da due principali vene che decorrono nel tessuto sottocutaneo: la vena grande safena e la vena piccola safena.

La vena grande safena o vena safena interna origina anteriormente al malleolo mediale dalla vena dorsale mediale, a sua volta originantesi dalla rete vascolare della pianta del piede (Suola venosa di Lejars). Decorre mantenendosi medialmente fino all'ostio safeno-femorale, laddove diviene perforante oltreppassando la fascia muscolare.

Ostio safeno-femorale normale

Ostio safeno-femorale normale al colorDoppler durante inspirazione

Vena safena interna al 3° medio di coscia - manovra di attivazione (compressione distale)

Nella immagine ecografica colorDoppler qui sopra, è raffigurata la caratteristica forma ad occhio data dalla sottostante fascia muscolare, dalla vena safena interna e dalla sovrastante fascia superficiale.

La vena piccola safena o vena safena esterna origina posteriormente al malleolo laterale dalla vena dorsale laterale, si porta decorrendo nella doccia tra i due ventri muscolari del gastrocnemio fino a raggiungere l'ostio safeno-popliteo. A tale livello fornisce un importante ramo anastomotico (vena grande anastomotica del Giacomini) con la vena grande safena nella quale, decorrendo medialmente, vi confluisce a poca distanza dall'ostio safeno-femorale.

Le vene perforanti da ricercare in caso di insufficienza venosa sono:

- n° 3 perforanti di Cockett, situate tra 7 e 12 cm al di sopra del malleolo mediale, uniscono le tibiali posteriori con l'arcata sottocutanea tibiale posteriore

- n° 1 perforante di Boyd, situata medialmente poco al di sotto dell'articolazione femoro-tibiale, stabilisce una connessione diretta tra la vena grande safena e le tibiali posteriori

- lateralmente al terzo medio di gamba, connessione tra la vena piccola safena e le vene peroneali (variabilità di posizione)

- perforanti di Dodd, attraverso il canale di Hunter, rappresentano importanti comunicazioni tra vena safena interna e vena femorale superficiale.

Conduzione dell'esame ecocolorDoppler venoso agli arti inferiori

Studio morfologico:

Si posiziona la sonda a livello inguinale in scansione trasversale, con visualizzazione della vena femorale comune, dell'ostio safeno-femorale, di rami come l'epigastrica supeficiale e dell'arteria femorale comune. Si effettua la manovra di compressione (CUS=compression ultrasound) in sezione trasversale.

Spostando la sonda distalmente è possibile visualizzare la divisione sia dell'arteria che della vena.

Si segue la vena femorale in scansione longitudinale fino alla sua divisione in femorale superficiale e profonda. Avremo l'arteria femorale superficiale in prossimità.

Con il colorDoppler è possibile visualizzare il flusso e distinguerlo da quello arterioso, quest'ultimo con artefatto di aliasing a causa del settaggio dell'ecografo con PRF basso. Il flusso venoso sarà sincrono con gli atti respiratori e subirà variazioni con le manovre di attivazione, di compressione (CUS) e con il Valsalva.

Si prosegue l'esame seguendo il decorso della vena nelle sezioni distali, esercitando la compressione per verificare la pervietà del lume venoso.

Si prosegue con la scansione sul cavo popliteo, visualizzando la vena poplitea (attenzione alle varianti anatomiche: doppia poplitea) che normalmente è anteriore all'arteria, con l'affluenza della piccola safena. Anche a questo livello si effettua la manovra di compressione con la sonda us e si studia il distretto con il colorDoppler.

Durante lo studio morfologico oppure di seguito, deve essere condotto lo studio flussimetrico con esame Duplex. L'esame deve essere fatto con paziente in piedi o seduto limitatamente allo studio del distretto venoso della gamba.

Studio funzionale:

La flussimetria è importante per satbilire la direzione del flusso venoso durante la normale respirazione (negli atti di inspirazione il flusso sarà centripeto con successiva attivazione del sistema valvolare che ne impedisce il moto centrifugo-reflusso), durante le manovre di attivazione (flusso centripeto) e nel Valsalva (blocco del flusso). La curva flussimetrica è distinguibile da quella arteriosa per il decorso sincrono con gli atti respiratori e modificabile con le suddette manovre. Il suono è dato dal caratteristico "soffio di vento".

Esame Duplex vena femorale superficiale

Si nota il flusso centripeto durante la manovra di compressione distale (attivazione), non seguito da inversione di flusso per normale continenza valvolare.

Esame Duplex vena safena interna (o grande safena)

Si nota il flusso centripeto durante la manovra di compressione distale (attivazione), non seguito da inversione di flusso per normale continenza valvolare.

In caso di reflusso venoso per incontinenza valvolare, si avrà una curva che interessa i due versanti della linea base in funzione della direzione del flusso (centipeta o centrifuga).

Rassegna multimediale dal sito YouTube.com.

Note legali: appuntiecografia non è responsabile delle informazioni contenute in tutti i link in uscita verso siti web né del contenuto di tutti i link multimediali verso il sito You Tube.com.

How to: Lower Extremity Deep Vein Thrombosis with Ultrasound

How to Case Study: Deep Vein Thrombosis Detection with Ultrasound Part 1 - SonoSite, Inc.

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi

Guida ecografica - ed. 2012 - S.I.U.M.B.

Atlante di Anatomia Umana Descrittiva - Angelo Farina. Recordati