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Ecografia arteriosa

L'ecografia arteriosa e' un esame di primo livello praticato quale check-up o eseguito in urgenza per sintomi riconducibili ad occlusione arteriosa (ischemia, ictus cerebri, ecc.), orientato alla ricerca di alterazioni vascolari come placche atero-sclerotiche, aneurismi, dissezioni, agenesia e varianti anatomiche. L'ecografia arteriosa puo' essere eseguita dal chirurgo vascolare prima di programmare un intervento, dal radiologo, dal medico del pronto soccorso o dal medico di medicina generale. In generale, quando si parla di ecografia arteriosa non si puo' prescindere dall'utilizzo di moduli quali il color-Doppler, il power-Doppler e la flussimetria Pulsed Wave, capaci di dare misurazioni qualitative e quantitative sul flusso ematico.

In questa sezione è illustrata la metodica di indagine ecografica per lo studio delle arterie prendendo come riferimento i vasi arteriosi del collo. Nelle pagine correlate sono studiati i rilievi ecografici delle malattie della carotide (placche carotidee), delle arterie vertebrali, dell'aorta (aterosclerosi) e arterie iliache e femorali.

Aree di studio:

Tronchi sovra-aortici - TSA

Cenni di anatomia

Cenni di emodinamica

Flusso piatto "plug":  la velocità dei globuli rossi è sostanzialmente uniforme, cioè i globuli rossi vanno tutti a velocità simili. Questo comporta un tracciato PW definito di tipo "stretto". Un tracciato stretto si ha nelle grosse vene centrali e nelle grosse arterie quando il volume campione è posizionato al centro del vaso.

Flusso parabolico: la velocità dei globuli rossi è variabile dalla periferia (più bassa) al centro (più alta). Questo comporta un tracciato PW cosiddetto "bianco" o "largo". Un tracciato largo si ha nelle arterie di piccolo e medio calibro poiché il volume campione tende ad accupare l'intero lume del vaso.

Flusso in sistole: la velocità dei globuli rossi durante la sistole è espressa dal PSV (peak sistolic velocity)

Flusso in diastole: la velocità dei globuli rossi durante la diastole è espressa dal EDV (end diastolic velocity) e dipende dalle resistenze dell'arteria in esame. Maggiori sono le resistenze minore è la velocità diastolica (EDV). In alcune arterie caratterizzate da alte resistenze (arterie muscolari, ECA e mesenteriche a digiuno) il flusso diastolico cala rapidamente dopo la sistole, dando un aspetto al tracciato in diastole che talora è invertito.

Pulsed Wave (PW): analisi sprettrale della traccia Doppler

Frequenza Doppler: viene misurata in ordinata

Angolo Doppler: angolo tra fascio US ed asse del vaso

Velocità di flusso: data dalla linea verde posta sopra il tracciato spettrale, corrispondente alle velocità massime a tutti gli istanti di un ciclo cardiaco. Attendibile se l'angolo Doppler risulta corretto (60°)

Volume campione (SV = sample volume): punto in cui viene effettuato il campionamento del flusso ematico

Linea zero: i segnali che si trovano al di sopra della linea zero corrispondono a frequenze Doppler positive (in avvicinamento rispetto alla sonda), mentre i segnali che si trovano al di sotto corrispondono a frequenze Doppler negative (in allontanamento rispetto alla sonda)

Luminosità del tracciato: segnale che indica la quantità di globuli rossi aventi quella velocità

Larghezza del tracciato: dispersione delle velocità dei globuli rossi. Maggiore dispersione identifica una tendenza al flusso parabolico

Finestra: area nera sottostante il tracciato, compresa tra il tracciato e la linea zero

Sigle dei parametri:

SWP: velocità di scorrimento del tracciato

Theta: angolo Doppler

WF: wall filter o filtro di parete, cancella le frequenze di disturbo

PRF: pulse repetion frequency = numero di volte in cui il ciclo emissione-ricezione degli ultrasuoni (Doppler pulsato) viene completato in un secondo. E' importante regolare opportunamente il PRF per evitare l'aliasing

Color Doppler (CFM)

Con il color Doppler sono rappresentate le caratteristiche flussimetriche di un vaso ematico sotto forma di punti colorati (o pixel) sul monitor dell'apparecchiatura. Ogni pixel è definito da tre parametri fondamentali che sono la luminosità, il colore e la saturazione. La colorazione varia dal blu al rosso e, per convenzione, il blu rappresenta il flusso in allontanamento mentre il rosso rappresenta il flusso in avvicinamento. E' pertanto possibile studiare se vi è flusso all'interno di un vaso e quale sia la sua direzione. La saturazione è definita dal tono cromatico che rappresenta la frequenza registrata. Tanto maggiore è la frequenza, tanto più alta è la velocità di flusso e tanto maggiore sarà la saturazione; vale a dire che per un flusso in avvicinamento avremo, all'aumentare della velocità, un colore sempre più chiaro. Viceversa, per il flusso in allontanamento avremo un blu sempre più chiaro.

Power Doppler (PDI E DPDI)

Rispetto al color Doppler che analizza il segnale ricevuto sulla base delle frequenze e delle loro variazioni, il power Doppler analizza il segnale ricevuto sulla base dell'intensità dell'energia (power) riflessa al trasduttore. Il power Doppler registra un segnale solo se la frequenza ricevuta è diversa da quella emessa, cioè se vi è flusso. Da questo deriva che il power Doppler non può fornire informazioni sulla direzione del flusso ematico. Rispetto al color Doppler il PDI risulta molto sensibile anche per flussi molto lenti. Una evoluzione del PDI è rappresentata da software in grado di misurare l'ampiezza e quindi la direzione di flusso (DPDI), rappresentata da due colori, rosso in avvicinamento e blu in allontanamento.

Regolazione dell'ecografo

Parametri da valutare per una corretta regolazione della macchina ecografica:

- PRF

Come già detto più sopra, il PRF è un parametro importante da regolare per evitare l’artefatto di aliasing che si genera sia lavorando in Doppler colore sia con l’analisi spettrale. Tralasciando la spiegazione fisica che genera l’aliasing, ci basti ricordare che con PRF troppo bassi avremo il fenomeno dell’aliasing (presenza contemporanea di una miscela di colori rossi e blu che non ci daranno indicazioni di direzione di flusso al color Doppler e tracciato ampio che si estende sia sopra che sotto la linea zero) mentre con un PRF troppo elevato avremo una riduzione della sensibilità del Doppler (riduzione di colore nel box e traccia spettrale più ristretta). Da qui deriva che la migliore regolazione è rappresentata da quel valore di PRF che renderà una colorazione più omogenea e più ampia all’interno del vaso nel box di campionamento (ricorda che il box di campionamento deve essere quanto più ristretto possibile) del color Doppler ed uno spettro più ampio possibile e ben identificabile da un lato solo della linea zero. Come facilmente dedotto, non esistono valori assoluti per una regolazione ottimale, ma di volta in volta deve essere assunto il PRF più adeguato.

L’artefatto di aliasing si può ovviare in tre modi:

1 - aumentando la PRF

2 - spostando la linea zero sulla traccia spettrale

3 - aumentando l’angolo di incidenza del fascio US

- GUADAGNO

Anche per questo parametro non esistono valori assoluti, bensì valori ottimali tali da assicurare un riempimento massimale all’interno del vaso e uno spettro bianco ben distinto.

- FILTRI DI PARETE

Si ricorre al filtro di parete per ridurre il rumore dovuto alle pareti del vaso esplorato. Possiamo filtrare le frequenze comprese tra 50 e 600 Hz, tuttavia occorre ricordare che l'applicazione del filtro potrebbe rendere l'esame meno sensibile, come ad esempio nei flussi molto lenti.

- ANGOLO DI INCIDENZA DEL FASCIO US

L'angolo di incidenza del fascio ultrasonoro riveste importanza primaria inquanto la corretta misurazione dei paramentri quantitativi (PSV, EDV ecc.) dipende soprattutto da esso. Sono giudicati attendibili gli esmi condotti mantenendo la sonda con un angolo rispetto al vaso esplorato inferiore a 60°.

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi