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Patologia del polso

Le cisti gangliari

                terminologia alternativa:

                    - GANGLI

                    - CISTI ARTROGENE

                    - CISTI ARTROSINOVIALI

                    - CISTI MUCOIDI

I gangli sono la casua più frequente di tumefazione, costituiscono circa il 60% delle tumefazioni simil-tumorali dei tessuti molli della mano e del polso. Di solito si sviluppano spontaneamente in adulti di 20-50 anni, con un rapporto donne: uomini di 3:1.

Il ganglio dorsale del polso insorge dall'articolazione scafolunata e costituisce circa il 65% dei gangli del polso e della mano. Il ganglio volare del polso insorge sul lato distale del radio e costituisce circa il 20-25% dei gangli. I gangli della guaina del tendine flessore tengono conto del rimanente 10-15%.

Le strutture cistiche si trovano vicino o sono attaccate (spesso con un peduncolo) alle guaine tendinee e alle capsule articolari.

La cisti è ripiena di un liquido chiaro gelatinoso, filante o mucoso di alta densità. Il liquido viscoso della cisti è talora acido ialuronico quasi puro.

Un altro tipo di ganglio cistico del polso dorsale si verifica in pazienti con AR, ma è facilmente riconosciuto dal suo aspetto soffice e irregolare in associazione con altre evidenze di sinovite reumatoide  dell'estensore.

Etiopatogenesi

La causa dell'insorgenza non è ben nota: si ritiene che abbiano origine da un processo degenerativo o ad una lesione a livello della capsula o dei legamenti articolari o, ancora, della guaina fibrosa di un tendine. Di solito il ganglio si presenta come una protuberanza a superficie liscia che può spontaneamente cambiare di dimensioni o addirittura scomparire completamente nel tempo, anche se può poi nuovamente riformarsi.

Sintomatologia

Alcune di queste cisti sono dolorose, specialmente quelle più piccole all’interno del polso e sul lato dorsale della mano, che sono difficili da individuare al tatto.

Esame ecografico

All'ecografia si presentano come formazioni rotondeggianti, talora polilobate, anecogene con rinforzo di parete posteriore. A volte è possibile riconoscere la comunicazione con un'articolazione vicina.

Le cisti volari si sviluppano dall'articolazione scafo-radiale o scafo-trapezoide e si estendono verso il lato palmare dell'epifisi distale del radio, spesso in stretta vicinanza con l'arteria radiale.

CISTI GANGLIARE VOLARE DEL POLSO (caso clinico)

Ganglio del polso: contiguità con l'arteria radiale e con il FRC - Esperienza personale

Cisti gangliare adiacente al flessore radiale del carpo e all'arteria radiale

Ganglio del polso: contiguità con l'arteria radiale - Esperienza personale

Esame colorDoppler: Scansione assiale che dimostra la stretta contiguità della cisti gangliare con l'arteria radiale

 

Vedi un caso analogo di cisti volare del polso in Ultrasoundcases-info:

Volar radial ganglion cyst with extension around the radial artery

CISTI GANGLIARE DORSALE DEL POLSO (caso clinico)

 

 

Rassegna multimediale reperita sul sito YouTube.com.

Note legali: appuntiecografia non è responsabile delle informazioni contenute in tutti i link in uscita verso siti web né del contenuto di tutti i link multimediali verso il sito You Tube.com.

La sindrome del tunnel carpale

Cenni di anatomia

Il Tunnel Carpale è un canale localizzato a livello del polso attraverso cui passano i tendini flessori della mano (ben nove tendini che permettono alle dita di piegarsi all’interno della mano) ed il Nervo Mediano (responsabile della funzione sensitiva e motoria delle dita).

Il Tunnel è costituito dorsalmente dalle ossa del carpo e volarmente dal legamento traverso del carpo, entrambe strutture rigide che non permettono l’espansione del canale.

Le patologie che diminuiscono il diametro del canale (ad esempio i postumi di una frattura) o che aumentano il volume del contenuto al suo interno (ad esempio tendiniti, edema, traumi, etc..) provocano un aumento della pressione sul nervo mediano e quindi un’alterazione della sua funzione sensitiva e motoria.

Il nervo mediano è responsabile della sensibilità proveniente da pollice, indice, medio e metà dell’anulare ed invia stimoli motori attraverso i rami per i muscoli del pollice (muscoli tenari). Questi muscoli sono importanti per svolgere movimenti del pollice verso le altre dita (opposizione).

L’aumento progressivo della pressione all’interno del Tunnel Carpale tenderà a comprimere il Nervo Mediano (la struttura più delicata tra quelle che lo attraversano) contro il legamento traverso del carpo provocando un deficit funzionale del nervo stesso e dando origine alla  sintomatologia.

Etiopatogenesi

La Sindrome del Tunnel Carpale colpisce più frequentemente donne tra i 40 ed i 60 anni, ma può interessare chiunque, a qualunque età e spesso è bilaterale. Talvolta è associata ad altre patologie tipiche della mano, quali Morbo di Notta (Dito a scatto) ed il Morbo di De Quervain.

In genere non c’è una causa diretta, ma molti fattori possono favorirne l’insorgenza come i microtraumi lavorativi ripetuti, l’utilizzo di mouse, le flesso-estensioni ripetute del polso, i movimenti tipici delle attività casalinghe (impastare, fare il bucato, etc.); gravidanza, menopausa, utilizzo di pillola anticoncezionale; anomalie muscolari o scheletriche; fratture e lussazioni del polso (semilunare); malattie reumatiche (artriti, connettiviti, lupus, etc.); acromegalia, gotta, condrocalcinosi, mixedema, amiloidosi, carenza di piridossina (deficit vitaminico); predisposizione congenita familiare.

Sintomatologia

Inizialmente il paziente avverte parestesie e disestesie al pollice, indice, medio e parte radiale dell’anulare. Il dolore è tipicamente notturno a tipo bruciore, provoca il risveglio ed è alleviato dai movimenti di scuotimento della mano. Negli stadi avanzati si riscontra deficit motorio e atrofia dell'eminenza tenar.

Esame ecografico

L'ecografia è indicata per lo studio delle forme con sintomatologia atipica o discordante con l'elettromiografia, quando si devono ricercare varianti anatomiche nel pre-operatorio o quando si sospetti una artrite reumatoide.

Segni ecografici

Occorre misurare in comparativa la superficie in mm2 della sezione del nervo a monte o in prossimità del tunnel: la superficie normale è maggiore di 12-15 mm2 (differenze tra i vari Autori). I segni di sofferenza sono (in comparativa controlaterale!):

- in scansione trasversale, aumento della sezione del nervo a monte del restringimento

- ipoecogenicità del nervo con scomparsa del normale aspetto a nido d'ape o follicolare

- in scansione longitudinale, brusco cambiamento di spessore del nervo nel passaggio al di sotto del retinacolo dei tendini flessori

- in scansione trasversale, aspetto a cupola del retinacolo

- in scansione trasversale, indice di appiattimento maggiore di 3 (rapporto tra diametro trasversale e diametro antero-posteriore)

- ispessimento del retinacolo dei flessori

- presenza di segnale Doppler all'interno del nervo

La patologia dei tendini estensori

Cenni di anatomia

I tendini estensori  della mano sono divisi in 6 compartimenti.

Particolari anatomici di rilievo clinico. Il 2° compartimento incrocia i tendini del 1° e del 3° in due differenti posizioni: i tendini del 1° compartimento (ALP - EBP) decorrono all'interno di un tunnel osteofibroso (sede della tenosinovite di De Quervain) per poi incrociare i tendini del 2° compartimento 5 cm prossimalmente alla stiloide radiale (incrocio alto dei tendini del 2° compartimento con i tendini del 1° compartimento). Il tendine del 3° c. (ELP) incrocia i tendini del 2° compartimento all'altezza dell'interlinea radio-carpale (incrocio basso dei tendini del 2° c. con l'estensore lungo del pollice).

Incrocio alto dei tendini del 2° compartimento con i tendini del 1° compartimento. Esperienza personale

 

Incrocio basso dei tendini del 2° c. con l'estensore lungo del pollice. Esperienza personale

 

Classificazione

Dal punto di vista tassonomico distinguiamo le patologie dei tendini estensori del:

- 1° compartimento o tenosinovite di De Quervain (ALP - EBP)

- 2° compartimento (ERLC - ERBC)

- 3° compartimento (ELP)

- 4° e 5° compartimento (EPI - ECD - EPM)

- 6° compartimento (EUC)

Patologia del 1° compartimento: tenosinovite di De Quervain (articolo correlato: L’ecografia nella valutazione della patologia traumatica del polso e della mano)

La malattia di De Quervain (tenosinovite essudatizia e stenosante) è legata a microtraumi in corrispondenza del primo canale dei tendini estensori. E' una patologia da sovra-utilizzo del polso, molto comune nelle donne ed in vari contesti: segretarie, musiciste, casalinghe, donne che portano in braccio bambini (baby-wrist).  A causa dell’attrito locale il retinacolo degli estensori si ispessisce e provoca una stenosi del tunnel osteofibroso con conseguente attrito e flogosi delle guaine dei tendini abduttore lungo (ALP) ed estensore breve del primo dito (EBP). Il paziente accusa dolore sul versante radiale del polso e tumefazione a livello della stiloide radiale. Clinicamente, oltre al dolore spontaneo, è presente esacerbazione del dolore alla deviazione ulnare del polso con pollice e dita in massima flessione (segno di Finkelstein).

Nella fase acuta della malattia, è presente versamento nella guaina sinoviale e, nelle forme cronicizzate, ispessimento del retinacolo. Nelle forme più gravi i tendini appaiono ispessiti e focalmente ipoecogeni e si dimostra l’aspetto ispessito ipoecogeno del retinacolo. I tendini ispessiti tendono a presentarsi con una sezione circolare che ben si differenzia dalla sezione ovalare normale.

Tenosinovite di De Quervain in Ultrasoundcases-info:

Utile l’esame dinamico realizzato sul piano longitudinale che mostra la difficoltà di scorrimento dei tendini. Nei casi acuti, è possibile evidenziare una ipervascolarizzazione sinoviale. Un setto verticale che dall’apice della faccia interna del retinacolo si porta ad inserirsi sulla superficie ossea è un reperto spesso associato alla tenosinovite. In altri casi vi è la presenza di tendini accessori del muscolo abduttore lungo del pollice. Queste varianti anatomiche facilitano la genesi di conflitti interni tra il contenente (tunnel osteofibroso) ed il contenuto (tendini e guaine tendinee).

Tenosinovite di De Quervain. Esperienza personale

Patologia del 2° compartimento

A carico dei tendini estensori radiale breve e lungo si descrivo 3 sindromi da conflitto che hanno origine dalla posizione anatomica dei tendini dei primi tre compartimenti. Descriviamo:

- il conflitto derivante dall'incrocio alto (tra il 1° ed il 2° compartimento, con i segni di tenosinovite del 2° compartimento)

- il conflitto derivante dall'incrocio basso (tra il 3° ed il 2° compartimento)

- il conflitto a causa del "carpo gobbo" (deformazione ossea della faccia dorsale del carpo in corrispondenza dell'articolazione del 2°-3° metacarpo con il trapezoide ed il capitato, causa di attrito al passaggio dei tendini del 2° compartimento)

Le suddette manifestazioni patologiche si verificano in caso di movimenti ripetuti di flesso-estensione quali si verificano in alcuni sport come il canottaggio, ad esempio. Dal punto di vista ecografico possiamo notare un ispessimento dei tendini del 2° compartimento, perdita del clivaggio iperecogeno fra i due gruppi tendinei.

Patologia del 3° compartimento

La patologia del tendine estensore lungo del pollice si verifica a livello del tubercolo di Lister, laddove il tendine cambia direzione. Può osservarsi in corso di una storia di microtrumi reiterati, in corso in reumatismo infiammatorio, in caso di frattura del radio, dello scafoide o del tubercolo di Lister come evento ritardato.

Patologia del 4° e del 5° compartimento

I tendini del 4° e del 5° compartimento possono essere interessati da tenosinoviti (traumatiche o reumatiche) e da rotture tendinee con incapacità totale alla estensione del 3° e 4° raggio e parziale del 2° e 5° raggio.

Patologia del 6° compartimento

Il tendine estensore ulnare del carpo è la sede più frequente di tenosinovite reumatica. La classica lesione dello sportivo è quella del tennista che compie il gesto del rovescio a due mani. Si può instaurare una sub-lussazione per lesione del retinacolo: il tendine si lussa in una camera di scollamento del retinacolo. Il deficit del retinacolo può essere congenito.

La patologia dei tendini flessori

Patologia del flessore radiale del carpo (FRC)

Questo tendine decorre al di fuori del canale del carpo, percorre la faccia palmare dello scafoide per dirigersi alla base del 2° metacarpo. Questo tendine può lesionarsi nel ciclista o in caso di lesione ossea.

Patologia dei flessori del canale del carpo (flessore lungo del pollice, flessori superficiali e profondi delle dita)

Tendinosi e tenosinoviti conseguono a sollecitazioni nello sportivo, a infezioni e alle forme reumatiche. Si può associare la sindrome del tunnel carpale.

Patologia del flessore ulnare del carpo (FUC)

Questo tendine non ha guaina e può essere interessato da tendinosi e da entesopatia calcifica con flogosi locale ed entesopatia infiammatoria reumatica. Il pisiforme può essere interessato da erosione corticale e vi si può riscontrare segnale colorDoppler.

Patologia dei legamenti

Particolare interesse ecografico e clinico assume il rilievo della rottura del legamento scafo-lunare. La scansione è condotta in trasversale, subito al di sotto del tubercolo di Lister. La non visualizzazione del legamento, il versamento nei recessi articolari ed una distanza anomala maggiore di 4,2 mm fra scafoide e lunare (accentuata a pugno chiuso) costituiscono elementi suggestivi per la diagnosi.

Fratture occulte

In determinate circostanze l'ecografia risulta superiore al radiogramma nella diagnosi delle cosiddette fratture occulte: è il caso di alcune fratture dello scafoide, del trapezio, dell'amato e del piramidale. Il dolore può dare indicazioni sui piani di scansione da valorizzare: una interruzione della corticale ossea unita a versamento intrarticolare o un ematoma ipoecogeno in coincidenza della interruzione della linea iperecogena della corticale, sono elementi utili per il sospetto diagnostico. In questi casi sarebbe da valutare se implementare la diagnostica con la TC o lastre complementari.

Ecografia dell'apparato muscolo-scheletrico. Nicolas Sans - Franck Lapège. Verduci Editore

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi

Immagini: http://medicinapertutti.altervista.org/