Patologia dell'anca


La sindrome del piriforme

Cenni di epidemiologia

Questa sindrome, conosciuta anche come trocanterite ovvero infiammazione dell'inserzione tendinea sul grande trocantere del femore, colpisce soprattutto le femmine (rapporto 6:1 rispetto ai maschi), nei casi più gravi può essere invalidante, tanto da limitare le attività quotidiane.

Nell’80-90% dei soggetti il nervo sciatico decorre anteriormente al piriforme, nel 10-15% il nervo sciatico attraversa in tutto o in parte il muscolo piriforme oppure si divide nella parte peroniera e in quella tibiale che passano posteriormente e anteriormente al muscolo.

Raramente gli sportivi soffrono di questa sindrome, podisti e ballerini sono gli atleti più a rischio, ma chi subisce una distorsione di caviglia può svilupparla.

Cenni di anatomia

Il muscolo piriforme è uno dei muscoli esterni dell’anca ed è innervato da un ramo collaterale del plesso sacrale (L5-S1). Contraendosi ruota lateralmente il femore. Ha un'azione stabilizzante sull'articolazione coxofemorale. È appiattito, triangolare e situato in parte all'interno e in parte all'esterno della pelvi. I suoi fasci originano dalla faccia anteriore dell'osso sacro, lateralmente al 2°, 3° e 4° foro sacrale anteriore, dal legamento sacrotuberoso e dalla circonferenza superiore della grande incisura ischiatica; essi si dirigono lateralmente ed in fuori, escono dal bacino attraverso il grande forame ischiatico e si inseriscono sull'estremità superiore del grande trocantere. Il muscolo piriforme suddivide il grande forame ischiatico in due tragitti sovrapposti, i canali sovrapiriforme e sottopiriforme. Nella sua porzione intrapelvica il muscolo corrisponde, anteriormente, all'intestino retto, ai vasi ipogastrici e al plesso sacrale; profondamente appoggia sull’osso sacro. Nella parte extrapelvica è in rapporto con il grande gluteo e con l'articolazione dell'anca; a livello del grande forame ischiatico è a contatto superiormente con il nervo e i vasi glutei superiori e inferiormente con il nervo ischiatico, con il nervo ed i vasi glutei inferiori, con il nervo e i vasi pudendi interni e con il nervo cutaneo posteriore del femore.

Sintomatologia ed etiopatogenesi

La Sindrome del piriforme è caratterizzata da dolore al gluteo nella parte posteriore esterna e/o di tipo sciatalgico.

La causa più frequente sembra il trauma diretto o micro traumi ripetuti al gluteo che provocano aderenze cicatriziali in quell’area.

Gli interventi chirurgici nella regione addominale e a livello del bacino causano spesso la formazione di aderenze che modificano l'assetto e la dinamica del tronco, questo può causare una disfunzione e retrazione del piriforme.

Un dolore non molto intenso può essere provocato anche da dismetria degli arti inferiori, postura scorretta che mantiene il muscolo in tensione o miofibrosite che irrigidisce il Piriforme.

Diagnosi e test diagnostici

La diagnosi della sindrome del muscolo piriforme è clinica, ma talvolta può essere necessario ricorrere all'elettromiografia per valutare la conducibilità nervosa del nervo sciatico, alla TAC e alla risonanza magnetica. Il test più semplice per valutare lo stato del piriforme e degli altri rotatori esterni dell'anca consiste nell'accavallare le gambe come generalmente fanno gli uomini, nei pazienti con questa sindrome è molto difficile se non impossibile. Fra i test clinici ricordiamo il test di Freiberg e il test di Pace e Nagle.
Nel test di Freiberg, il paziente è in posizione prona, flette in modo passivo il ginocchio a 90° e porta la gamba all'esterno allo scopo di imprimere una rotazione interna al femore; si ritiene positivo nel caso in cui lo stiramento del muscolo provochi dolore sul gluteo e da compressione del nervo sciatico.
Nel test di Pace e Nagle il paziente, in posizione seduta, compie un'abduzione-extrarotazione isometrica delle anche contro le mani del medico. L'aumento del diametro del muscolo unito alla tensione causata dalla contrazione scatena, in caso di positività, dolori miofasciali e compressivi.

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