Patologia della spalla


Cenni di anatomia

Muscoli e tendini della cuffia dei rotatori

I muscoli che, con i loro tendini, costituiscono la c.d. "cuffia dei rotatori" sono:

- il muscolo sottoscapolare, origina dalla fossa omonima della scapola e termina con un tendine costituito da più lame tendinee che si inserisce sul trochine omerale

- il muscolo sovraspinato, origina dalla fossa omonima della scapola e, percorrendo il cosiddetto "outlet del sovraspinato" (canale osteo-fibroso costituito in alto e posteriormente dalla faccia inferiore dell'acromion, in alto dal legamento acromion-coracoideo, in avanti dal processo coracoideo), termina con il suo tendine sulla faccetta superiore del trochite omerale

- il muscolo sottospinato, origina dalla fossa omonima della scapola e si inserisce con il suo tendine sulla faccetta media del trochite omerale

- il muscolo piccolo rotondo, origina al di sotto dell'origine del sottospinato e si inserisce con il suo tendine sulla faccetta inferiore del trochite omerale

I muscoli della spalla i cui tendini non partecipano alla costituzione della c.d. "cuffia dei rotatori" sono:

- il muscolo deltoide, posto nella regione laterale della spalla, origina dalla clavicola, dall'acromion e dalla scapola, con il suo tendine si inserisce sulla tuberosità deltoidea dell'omero

- il muscolo grande rotondo, origina al di sotto del muscolo piccolo rotondo, con il suo tendine si inserisce sul labbro posteriore e al fondo del solco bicipitale dell'omero

Borse mucose della spalla
Ai muscoli della spalla sono annesse diverse borse mucose che facilitano lo scorrimento dei piani muscolari e dei tendini d'inserzione. Queste borse, di notevole interesse pratico, vista la grande mobilità che l'articolazione della spalla presenta, hanno caratteristiche di notevole variabilità.
Sono costanti la borsa sottotendinea del muscolo sottoscapolare e la borsa del CLBB che sono dipendenze della sinoviale articolare. Oltre a queste, le principali borse mucose sono: la borsa sottoacromiale (BSAD) tra la faccia superiore della capsula articolare e la faccia inferiore dell'acromion; la borsa sottocoracoidea tra la faccia inferiore del processo coracoideo e la capsula articolare; una borsa del muscolo coracobrachiale che si trova tra il tendine comune del bicipite e del coracobrachiale e la capsula articolare.
Di reperto meno costante sono la borsa del grande rotondo, del grande dorsale (anteriore e posteriore), del grande pettorale, sottodeltoidea, del sottospinato e quella sottocutanea acromiale.

Elementi di stabilità  della spalla

L'articolazione gleno-omerale, la principale della spalla, è dotata del massimo grado di mobilità nei diversi piani dello spazio, pertanto intrinsecamente instabile. Durante i movimenti numerose strutture agiscono come stabilizzatori che possono essere classificati in passivi e attivi.

Sono strutture passive:

a) Congruenza articolare
b) Formazioni capsulo legamentose:
     -leg. coraco-omerale
     -leg. gleno-omerale (inferiore, medio e superiore)
     -cercine glenoideo

Sono strutture attive:

a) gruppi muscolari e loro tendini:
    -intrinseci (deltoide, sottoscapolare, sovraspinato, infraspinato, piccolo rotondo, grande rotondo)
    -estrinseci

Formazioni capsulo-legamentose
Le formazioni capsulo-legamentose della spalla giocano un ruolo importante nella stabilizzazione della spalla.
Nella posizione anatomica di 0° di abduzione, con arto pendente lungo il tronco , la muscolatura risulta fondamentalmente inattiva e la stabilità è assicurata dal legamento coraco omerale (LCO) e dal gleno-omerale superiore (LGOS), da considerare i veri e propri legamenti sospensori della spalla. Il LCO ed il LGOS mantengono in sede il tendine del capo lungo del bicipite brachiale (CLBB) nella doccia del CLBB tra il sovraspinato ed il sottoscapolare (c.d. intervallo della cuffia dei rotatori)
Il legamento gleno-omerale medio (LGOM) è lasso in questa posizione ed entra in tensione solo nel movimento di rotazione esterna.
Invece, abducendo l’arto, è essenzialmente quello inferiore (LGOI) a tendersi e controllare gli spostamenti anteriori e posteriori della testa omerale con arto abdotto a 90°. Da qui deriva che il legamento gleno-omerale inferiore è il più importante tra gli elementi che contribuiscono alla stabilità della spalla.
Considerando infine il cercine glenoideo, la sua lesione è considerata essenziale nel determinismo dell’instabilità articolare (Lesione di Bankart). Se esso è disinserito, i legamenti gleno-omerali vengono a mancare del punto di attacco sul bordo glenoideo e il meccanismo capsulare perderà la capacità di entrare in tensione. Inoltre i legamenti rilassati tendono a retrarsi(per la componente elastica) e quindi la beanza impedirà , la formazione di una valida cicatrice.
Permane così una “porta aperta” attraverso cui la testa omerale potrà fuoriuscire.

Gruppi muscolari e loro tendini
Si possono distinguere due gruppi:
- Muscoli intrinseci o stabilizzatori diretti: Sono i muscoli della cuffia dei rotatori implicati direttamente nella stabilità gleno-omerale, per la loro azione di centrazione della testa omerale sulla concavità glenoidea. Essi circondano la testa omerale per 2/3 e inserendosi al collo anatomico agiscono come legamenti a lunghezza variabile.

- Muscoli estrinseci o stabilizzatori indiretti: agiscono più perifericamente determinando la fissazione della testa omerale sulla glena per opposizione alle forze dislocanti che agiscono sulla testa omerale, ed il controllo dei movimenti della diafisi omerale.

Sindromi da instabilita' della spalla

CLASSIFICAZIONE DELLE INSTABILITA’

Le varie sindromi da instabilità possono essere classificate secondo gli spostamenti della testa omerale; ciò è molto utile, perché permette di localizzare la sede dove vanno ricercate le lesioni anatomo-patologiche. Si devono distinguere le instabilità unidirezionali divise in anteriore, posteriore e inferiore, di cui l’anteriore è la più frequente, dalle instabilità multidirezionali, dove lo spostamento avviene in più direzioni.

INSTABILITA’ UNIDIREZIONALE
-ANTERIORE
-POSTERIORE
-INFERIORE

INSTABILITA’ MULTIDIREZIONALE
-ANTERO/INFERIORE
-POSTERO/INFERIORE
-GLOBALE

ANATOMIA PATOLOGICA DELL'INSTABILITA' ANTERIORE

La stabilità della scapolo-omerale dipende da tre fattori:

- la morfologia ossea;
- i muscoli;
- gli elementi capsulo-legamentosi ed il cercine:

        # LGOS (legamento gleno-omerale superiore) è il più piccolo e costante, non è importante nella stabilizzazione anteriore della spalla;

        # LGOM (medio) ha dimensione variabile, si inserisce esternamente sul collo anatomico dell’omero e la sua porzione inferiore è nascosta dal legamento inferiore;

        # LGOI (inferiore) è il più lungo ed il più largo dei legamenti glenoomerali;

        # CERCINE inseparabile dal LGOI.

Questi ultimi due elementi possono considerarsi schematicamente come una sola identica struttura. Sul piano istologico il cercine è di natura fibrosa come il LGOI, con uno strato molto sottile di fibrocartilagine sul punto d’inserzione sulla glena. Sul piano anatomico l'inserzione glenoidea delle due strutture è comune, conferendo loro lo stesso ruolo funzionale.

Lesioni ossee:

- Fratture della glena: sono causate o da un trauma in compressione da una caduta sul moncone della spalla oppure da una lacerazione osteo-legamentosa a seguito di un movimento in retropulsione, abduzione, rotazione esterna (il braccio è “strappato” posteriormente come per es. nell’atto di piantare le racchette da sci). Alcune di queste fratture sembrano consolidarsi correttamente, altre invece evolvono verso una pseudo-artrosi, fonte di instabilità.

- Smussamento della glena: fenomeno che deriva dall’erosione progressiva del margine antero-inferiore dovuta al passaggio della testa omerale. Tale lesione è di grado variabile può presentarsi sotto forma di
semplice smussamento dell’angolo acuto anteroinferiore, fino all’angolo smusso che coinvolge tutto il margine antero-inferiore.

- Fratture da impatto: è anche conosciuta come lesione di Hill-Sachs (dimostrabile ecograficamente nel 100% dei casi), corrisponde ad una frattura da impatto della faccia postero-superiore della testa omerale sul margine antero-inferiore della glena. La lesione va da una semplice abrasione cartilaginea ad un vero cratere osseo.

- Fratture del tubercolo maggiore:
vi sono due cause: può trattarsi di un impatto sul margine glenoideo anteriore, o può trattarsi di uno strappo dei tendini della cuffia dei rotatori.

- Fratture della coracoide: sono rare e difficilmente diagnosticabili; sono dovute ad un impatto con la testa omerale.

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Shoulder Dislocations - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim

Lesioni legamentose:
Si dividono in traumatiche e costituzionali:
TRAUMATICHE
- Lesione di Bankart (di difficile dimostrazione ecografica): secondo Bankart (1934) è la lesione essenziale della instabilità anteriore della spalla. Si manifesta con una disinserzione del cercine e del LGOI. Se la lesione continua anteriormente ed internamente al collo omerale, forma il distacco capsulo-periosteo di Broca.
  Quadri anatomo-patologici possibili:
- rottura del cercine, che può essere variamente frammentato, a flap libero o a manici di secchio;
- avulsione dal bordo glenoideo osseo del cercine attaccato alla capsula;
- frattura del bordo osseo glenoideo, senza distacco del cercine; etc.

- Breccia nel sistema capsulo-legamentoso anteriore: in questo caso il cercine rimane inserito sulla glena, mentre è il LGOI a lacerarsi creando una breccia nel sistema capsulo-legamentoso anteriore che porta alla faccia profonda del sottoscapolare.

- SLAP (superior labrum anterior to posterior)

E' una lesione del complesso labio-bicipitale provocata da forze di compressione o di trazione a carico del tendine clbb e del legamento GOS sulla porzione superiore del cercine glenoideo, secondaria a trauma acuto o traumi ripetitivi. Può associarsi a lesione tipo Bankart. Di solito non diagnosticabile all'ecografia.

- Rotture del sottoscapolare con lussazione clbb

Costituisce la lesione più temibile perché presenta molte difficoltà operatorie. Si manifesta con l’assenza di formazione muscoloaponeurotica anteriormente all’articolazione e con lussazione del CLBB permanente o solo durante i movimenti di extrarotazione.

- Rotture dei tendini sopraspinoso e sottospinoso: si possono verificare rotture parziali della faccia profonda o totali.

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SHOULDER, SLAP Tear Overview - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim

COSTITUZIONALI
In queste lesioni si riscontra un’iperlassità inferiore costituzionale bilaterale dell’articolazione gleno omerale.
Ci sono due ipotesi patogenetiche: - lesione tissutale con prevalenza di fibre elastiche su quelle collagene; - lesione dell'intervallo della cuffia dei rotatori e in particolar modo del legamento coraco-omerale, atrofico o assente, che fa pensare ad una escursione anormale della testa omerale verso il basso.

ANATOMIA PATOLOGICA DELL'INSTABILITA' POSTERIORE

Lesioni ossee: le fratture del bordo posteriore della glena , contrariamente alle fratture anteriori, sono molto rare.
Lesioni tendinee: esistono solo dal punto di vista teorico, dovute a stiramento, ma non sollevano problemi, salvo che nel caso di rotture massicce della cuffia.
Lesioni della capsula e del cercine: si tratta della lesione di Bankart posteriore, cioè la disinserzione del cercine e della capsula del bordo posteriore della glena, che è la lesione di base nelle lussazioni posteriori recidivanti. Come nelle forme anteriori, l’iperlassità inferiore della capsula è un elemento costante nelle forme atraumatiche.

Lesioni della cuffia dei rotatori

Versamenti

Versamenti isolati o combinati della guaina del tendine del CLBB e della BSAD possono sottendere lesioni della cuffia dei rotatori. Il doppio versamento è molto specifico di rottura a tutto spessore della cuffia dei rotatori.

Entesopatie e tendinopatie calcifiche

Colpiscono il tendine sovra spinoso in varia misura, alcune delle quali possono modificare il contorno del tendine causando una sindrome da conflitto.

Fessurazioni tendinee e rotture parziali

La fessurazione è intratendinea, si presenta sottoforma di area ipoecogena all’interno del tendine.
La rottura parziale può interessare la superficie bursale o quella osteocartilaginea articolare; quest’ultima, la più frequente, si presenta come zona ipoecogena sulla limitante interna, margini ossei irregolari, interfaccia iperecogena tra la cartilagine della testa omerale e versamento intrarticolare. Nel contesto del versamento si possono talvolta evidenziare microbolle iperecogene.

 

Tendine sovraspinato: area ipoecogena da verosimile rottura parziale sul versante articolare e concomitante versamento nella BSAD.

 

Tendine sovraspinato ispessito con area ipoecogena intratendinea da verosimile tendinosi e fissurazione intratendinea.

Rottura a tutto spessore

Interessa principalmente il tendine del sovra spinato, ma può estendersi agli altri tendini della cuffia. Ricordiamo il segno ecografico del doppio versamento. Il tendine non viene visualizzato, mentre si possono visualizzare irregolarità della superficie ossea del trochite e l’interfaccia iperecogena cartilaginea.

La diagnosi di rottura della cuffia dei rotatori si avvale della ricerca di segni diretti e indiretti. I primi sono la mancata visualizzazione di uno o più tendini e la presenza di lacune intratendinee ipo- anecogene. I secondi  sono l'inversione del profilo iperecogeno della borsa sottodeltoidea (concava) e il marcato assottigliamento tendineo (< 4 mm). Come nelle rotture parziali, anche in questo caso si possono talvolta evidenziare microbolle iperecogene nel contesto del versamento liquido.

Classificazione di Neer per le lesioni della cuffia dei rotatori e la sindrome impingement

Il conflitto determina 3 stadi di malattia della cuffia dei rotatori, dalla semplice flogosi alla tendinosi e, infine, alla rottura della cuffia:

- stadio I, caratterizzato da emorragia intratendinea ed edema della cuffia, borsite con distensione (in genere si tratta di soggetti giovani di meno di 25 anni, con sovraccarico della spalla sul piano sportivo o professionale. Questo stadio può avvenire anche nell' adulto che fa sforzi intensi e incostanti. La sua caratteristica essenziale è la seguente: un dolore che compare dopo sforzo, spesso la notte o il giorno seguente. Tale dolore è poco importante e scompare spontaneamente con il riposo);

Scansione sottocoracoidea longitudinale: tendine sottoscapolare indenne e versamento nella borsa sub-acromioncoracoidea. Esperienza personale

- stadio II, fibrosi della cuffia, ispessimento della borsa (ripetizione dello Stadio 1 che conduce ad una fibrosi della borsa subacromiondeltoidea, ad una tendinosi del sovraspinoso e/o del capo lungo del bicipite. Si tratta di soggetti di meno di 40 anni nei quali la funzione della spalla è soddisfacente per una attività leggera, ma essa diventa dolorosa al minimo sovraccarico col braccio al di sopra della testa. Il dolore è dunque risvegliato dall'attività o compare durante questa e quindi la limita);

- stadio III, rottura della cuffia (si tratta di soggetti di più di 40 anni, ma può presentarsi anche in soggetti più giovani. Caratteristica essenziale: dolore permanente che non s'allevia -spalla dolorosa cronica-, risveglia talvolta il malato durante la notte e gli impedisce sempre di dormire sopra la propria spalla. La rottura tendinea è possibile, ma non obbligatoria; essa può essere pregressa, confermata da una artrografia, o recente, con un quadro di spalla pseudoparalitica).

Le rotture parziali non sono state classificate separatamente; sono state considerate lesioni di stadio II avanzato da alcuni Autori e di stadio III precoce da altri

Classificazione di Ellman

Ellman va a riempire le lacune della classificazione di Neer sulle rotture parziali. Ellman ha proposto uno schema più dettagliato sulla sede e sull’estensione delle rotture parziali della cuffia dei rotatori.

- localizzazione (superficie articolare, della borsa, o intratendinea)

- grado di rottura in termini di profondità: le rotture di grado I sono profonde meno di 3 mm; le rotture di grado II da 3 a 6 mm; le rotture di grado III hanno un coinvolgimento di più di metà dello spessore della cuffia (spessore medio della cuffia, da 9 a 12 mm).

Classificazione di Snyder

Un'altra classificazione utile e apprezzata dagli ortopedici è quella di Snyder che divide le lesioni della cuffia in base all'estensione della breccia in cm, nei seguenti gradi:

grado 0: Normale
grado I: Irritazione bursale o della cuffia, area inferiore ad 1 cm
grado II: Degenerazione e rottura di alcune fibre sommata a lesione sinoviale, bursale o capsulare, inferiore a 2 cm
grado III: Lesione severa, rottura e frammentazione della fibre tendinee, usualmente inferiore a 3 cm
grado IV: Lesione severa parziale con flap, coinvolgente più di un tendine

Test per la lesione della cuffia dei rotatori

Esame clinico della spalla

1. ESAME DEL SOVRASPINATO: LESIONE

Segno di Jobe: è il segno più importante e più sensibile per stabilire la lesione (si evoca dolore) o la rottura del tendine sovraspinato.

Posizione del paziente: spalla abdotta a 90°, in avanti di 30° ed intraruotata con pollici orientati verso il basso

Manovra: sollevamento dell’arto mentre l’esaminatore oppone resistenza

Segno positivo: il paziente non resiste alla controresistenza con caduta dell'arto

2. ESAME DEL SOTTOSPINATO: LESIONE

Segno di Patte: esame per la ricerca di una tendinite del sottospinoso o di una possibile rottura muscolo-tendinea.

Posizione del paziente: spalla abdotta di 90° e gomito flesso

Manovra: extrarotazione controresistenza offerta dall' esaminatore posto dietro

Segno positivo: dolore posteriore e/o perdita di forza, indicativi di lesione del sottospinoso

3. Lift-off test e Gerber lift-off test: elettivo per le lesioni complete del sottoscapolare: con la mano posta dietro la schiena il paziente stacca la mano dalla schiena (video su You Tube). Il test può essere eseguito contro resistenza offerta dall'esaminatore (video su You Tube: Gerber lift-off test)

4. External rotation test: test di rotazione esterna controresistenza in adduzione per il sottospinato: spalla addotta, in rotazione neutra e gomito flesso a 90°, spinta in extrarotazione contro la resistenza offerta dall'esaminatore che è posto di fronte

5. Dropping sign per il sottospinato indicativo di una lesione della parte posteriore della cuffia: arto flesso e extraruotato di 45° dall'esaminatore, perdita della postura al rilascio e ritorno alla posizione neutra (video su You Tube)

6. External Rotation Lag Sign (ERLS) (video su You Tube): test per il sovraspinato e sottospinato. Arto flesso e extraruotato di 90° dall'esaminatore, perdita della postura al rilascio

Valutazione ecografica del trofismo muscolare

Nel corso dell'indagine ecografica, si esegue il confronto dello spessore del sovraspinato con lo spessore del deltoide. Il rapporto normale è di 3/1. Si distinguono tre stadi in base ai segni ecografici evidenziati:

- Stadio 0: muscolo normale con rapporto sovraspinato/deltoideo di 3/1 e assenza di segni ecografici di degenerazione

- Stadio 1: muscolo ipotrofico con rapporto sovraspinato/deltoideo ridotto e presenza di fenomeni degenerativi che determinano aumento dell'ecogenicità

- Stadio 3: muscolo ipo-atrofico, sensibilmente ridotto di dimensioni, ecostruttura muscolare non più riconoscibile e chiari segni di degenerazione con aspetto a "vetro smerigliato"

Rapporto muscolo sovraspinato/trapezio al limite inferiore. Esperienza personale

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SonoSite Case Study - Anterior Shoulder Pathology

Conflitto o impingement

Si distinguono:

- conflitto sotto-acromiale, il più frequente (50%), caratterizzato da conflitto tra il tubercolo maggiore dell'omero e il tendine del sovraspinato da un lato e arco acromion-coracoideo dall'altro. La definizione di Neer: “…al momento dell’elevazione del braccio in rotazione interna sul piano della scapola, l’inserzione del sopraspinoso e il capo lungo del bicipite vengono in conflitto con il becco acromiale anteriore e con il legamento acromion-coracoideo. Tale conflitto si verifica quando le capacità funzionali della borsa sottoacromio-deltoidea vengono superate e le lesioni all’interno dei tendini della cuffia evolvono in tre stadi. Stadio 1: edema e microemorragie, Stadio 2: fibrosi e tendinite, Stadio 3: modifiche a livello osseo e rottura del tendine.” Colpisce più frequentemente gli over 50, talvolta esordisce con una borsite, i test clinici sono tutti positivi. Le possibili cause sono: risalita della testa omerale, calcificazioni del legamento coraco-acromiale e/o del sovraspinato, anatomia acromiale (vedere classificazione di Bigliani - 1986), overstress (ad es. nel nuoto)

Scansione coraco-acromiale: legamento coraco-acromiale. In caso di conflitto sotto-acromiale il legamento può perdere la fisiologica concavità, assumendo profilo convesso. Esperienza personale

- conflitto anteriore di Gerber, tra la faccia superficiale del tendine del sottoscapolare e il processo coracoideo; normalmente la distanza tra trochine e coracoide è maggiore di 6 mm in massima intrarotazione

- conflitto postero-superiore

Sindrome da conflitto sotto-acromiale (approfondimento)

Si distinguono secondo Neer:

1) outlet impingement

2) non outlet impingement

 

Outlet impingement comprende le sindromi da attrito determinate dal restringimento del canale coracoacromiale entro il quale scorre il tendine del sovraspinoso. Questa è secondo Neer la patologia dolorosa cronica più frequente nella spalla. Le cause sono:

- osteofita anteriore

- displasia dell’acromion

- eventuali modificazioni congenite del profilo e dell’angolo acromiale, possono essere alla base di forme giovanili da attrito

- irregolarità dell’articolazione acromion-claveare: la sporgenza della sua superficie anteriore può essere tale da determinare il conflitto del sovraspinoso nell’abduzione oltre i 70°.

Classificazione dei tipi di curvatura dell'acromion secondo Bigliani

Non outlet impingement comprende i casi in cui il canale acromio-coracoideo è solitamente regolare , il conflitto avviene per attrito tra le strutture molli periarticolari e l’acromion per un’alterata meccanica del movimento, a sua volta secondaria a patologia dell’omero, o della scapola, come per esempio:

- prominenza del tubercolo maggiore: causato da un dismorfismo congenito; vizio di consolidazione del collo omerale: la cuffia dei rotatori entra in conflitto con la scapolo-omerale durante i movimenti;

- perdita dei depressori della testa omerale: la lesione dei muscoli tonici stabilizzatori (depressori della testa) permette ai muscoli fasici l’innalzamento della testa omerale e non più l’abduzione. Le lesioni della cuffia dei rotatori e del tendine del capo lungo del bicipite sono quindi causa sia iniziale che di menatenimento del conflitto secondo un circolo vizioso

Le ipersollecitazioni funzionali e/o le alterazioni strutturali delle componenti osteo-legamentose si riflettono sulla borsa sottoacromiale determinando inizialmente alterazioni flogistiche acute e non. In uno stadio successivo la borsa va incontro a flogosi cronica responsabile di un ispessimento delle sue pareti. Se, nonostante, l’ispessimento della borsa , la cuffia dei rotatori è sottoposta ad un eccessivo attrito contro l’arco coraco-acromiale , possono verificarsi alterazioni strutturali sia dei tendini della cuffia , sia del tendine del capo lungo del bicipite. I primi possono subire microlacerazioni e successivamente erosioni superficiali o rotture parziali; il secondo può presentare una tenosinovite cronica e rotture parcellari del ventre tendineo.
Nei casi tipici il dolore è presente nell’arco di movimento compreso tra 70° e 120°, corrispondente alla fase di scivolamento del trochite al di sotto dell’arco coraco-acromiale. Il dolore è acuito dalla pressione digitale al davanti del margine anteriore dell’acromion, soprattutto se associata a flessione o abduzione passiva dell’arto, o dalla sola flessione passiva del braccio oltre i 90°. Quest’ultima manovra “test di attrito” è considerata patognomonica della sindrome da attrito acromio-omerale.

Test per il conflitto (o impingement)

1. IMPINGEMENT ANTERIORE SUPERIORE

Segno di Neer: è utilizzato per la ricerca di conflitto tra il trochite ed il bordo antero-inferiore dell'acromion.

Posizione del paziente: si pone l'arto del paziente in rotazione interna e in lieve abduzione

Manovra: si flette e si iperestende bruscamente il braccio a gomito esteso

Segno positivo: dolore intenso in fase di iperestensione dell'arto

2. IMPINGEMENT ANTERIORE SUPERIORE

Segno di Yocum: è utilizzato per la ricerca di un conflitto tra trochite ed il legamento acromioncoracoideo, poi tra trochite ed un eventuale osteofita inferiore dell'articolazione acromion-clavicolare.

Posizione del paziente: la mano omolaterale della spalla da esaminare è posta sulla spalla controlaterale

Manovra: si domanda al soggetto di alzare il gomito senza alzare la spalla

Segno positivo: il paziente solleva il gomito e la spalla contemporaneamente. Se l'operatore mantiene la spalla in posizione, il paziente non riesce a sollevare il gomito

3. IMPINGEMENT ANTERIORE SUPERIORE

Test di Neer: il dolore cessa all'infiltrazione di anestetico, con recupero del movimento e della forza in 5 minuti

4. IMPINGEMENT ANTERIORE SUPERIORE

Test di Hawkins: è utilizzato per la ricerca di un conflitto tra trochite (sulla zona critica del sopraspinoso) e legamento acromion-coracoideo (LAC)

Posizione del paziente: spalla e gomito del paziente flessi a 90°

Manovra: l'esaminatore posto davanti al paziente esercita una intrarotazione della spalla portando in basso l'avambraccio, eventualmente mantenendo il gomito fermo

Segno positivo: dolore intenso

4. Test di Gerber per la ricerca del conflitto anteriore: posizione seduta braccio a 90°, poi a gomito flesso massima adduzione e infine massima intrarotazione; questa manovra riduce la distanza tra omero e coracoide

Tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori

La tendinopatia calcifica è una malattia ad elevata prevalenza tra i 30 e i 60 anni, può essere asintomatica in una percentuale variabile dal 3 al 20%. Essa è invece molto rara al di sotto dei 20 e oltre i 70 anni. Tra le spalle dolorose, circa il 7% presenta una calcificazione intratendinea; tale dato raggiunge addirittura il 20% se si considerano i pazienti di età compresa tra i 30 e i 40 anni. Inoltre, il 70% dei pazienti affetti da tendinopatia calcifica è di sesso femminile.
Il tendine della cuffia dei rotatori più frequentemente colpito è il sovraspinato (80% dei casi), seguito dall’infraspinato (15%) e dal sottoscapolare (5%). Le zone più colpite sono il terzo inferiore dell’infraspinato, la zona critica del sovraspinato e le fibre preinsezionali del sottoscapolare nella sede più craniale del tendine(*).

Nella tabella seguente sono elencate le differenti tipologie di calcificazioni possibili a livello tendineo(*).

 

Tendinite calcifica del sovraspinato: caso clinico di uomo di 35 anni con estesa calcificazione del sovraspinato, con flogosi riconoscibile per la presenza di segnale doppler. Notare la presenza del cono d'ombra posteriore che non lascia visualizzare la corticale della testa dell'omero. Esperienza personale

Tendinopatia del capo lungo del bicipite (CLBB)

Il tendine del capo lungo del bicipite, grazie alla sua posizione anatomica, si oppone, in sinergia con i muscoli extrarotatori, alla risalita della testa dell'omero durante la contrazione del muscolo deltoide. Questo spiega il motivo per cui la lesione della cuffia determina un sovraccarico del CLBB che, nel tempo, ne provoca la tendinopatia. Spesso la "spalla dolorosa" è causata dalla tendinopatia del CLBB, la cui sintomatologia spesso si risolve con la rottura dello stesso.

Durante la valutazione del tendine CLBB è importante individuare la giunzione miotendinea che nella normalità è situata all'incrocio con il tendine del muscolo grande pettorale: una discesa della giunzione può significare una retrazione muscolare per lesioni del CLBB.

Le lesioni della cuffia dei rotatori si ripercuotono sul tendine CLBB che può essere interessato da ispessimento, disomogeneità ecostrutturali per la presenza di aree ipo-anecogene con segnale Doppler e, infine, fissurazioni longitudinali che portano alla rottura tendinea.

Un segno ecografico importante da ricercare in sezione trasversa sul CLBB è rappresentato dal segno "rounding", aspetto arrotondato anzichè ovalare come nel normale, segno di tendinosi che può accompagnare un versamento nella guaina sinoviale.

Test per la lesione del CLBB

1. Palm up: analogo allo Speed Test, è utilizzato quale segno di tendinite del CLBB.

Manovra: elevazione dell'arto mentre si contrasta il movimento con una mano posta sul palmo del paziente.

Speed test: l'altra mano dell'esaminatore palpa la doccia bicipitale alla ricerca di dolorabilità

Contrazione del bicipite brachiale per la ricerca del Segno di Popeye

2. Segno di Popeye!

3. Segno di Yergason: dolore alla supinazione dell'avambraccio contro resistenza a gomito flesso

Tendinopatia del CLBB

Le lesioni del tendine sovraspinato si ripercuotono sul tendine del CLBB causandone tendinosi e versamento nella guaina tendinea.

 

Tendinopatia bilaterale del CLBB con associato versamento nella guaina in soggetto con lesione bilaterale della cuffia dei rotatori. Esperienza personale

La cosiddetta spalla dolorosa riconosce, spesso, una tendinopatia del CLBB. Nelle forme più gravi, nelle quali la cuffia dei rotatori è compromessa e il tendine del CLBB ne sostituisce la funzione, si instaura un ciclo vizioso che porta alla cosiddetta spalla dolorosa. La rottura del tendine del capo lungo del bicipite brachiale determina, di frequente, una regressione della sintomatologia dolorosa.

Evoluzione della lesione della cuffia dei rotatori


Aggiornamento in data 30/04/2013: lesioni della cuffia dei rotatori. Aggiunto link tendinopatia calcifica, modificati i paragrafi "rotture parziali" e a "tutto spessore".

Aggiornamento in data 03/05/2013: aggiunto link a Ultrasoudcases-info.

Aggiornamento in data 05/05/2013: aggiunto capitolo "Tenovaginalite del CLBB", aggiunte immagini al paragrafo "rotture parziali" in lesioni della cuffia dei rotatori.

Aggiornamento in data 04/06/2013: sostituito il termine tenovaginalite con tendinopatia. Aggiunta immagine: evoluzione della lesione della cuffia dei rotatori.

Immagini e loro descrizione: www.medicinapertutti.it

Anatomia Umana. Balboni. Edi Ermes

Anatomia topografica. Testut – Jacob. UTET

Ecografia dell'apparato muscolo-scheletrico. Nicolas Sans - Franck Lapège. Verduci Editore

Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi

Ecografia della spalla. Ferdinando Draghi. Idelson-Gnocchi. Ed. 2006

www.chirurgiapatologieortopediche.it

Il trattamento percutaneo ecoguidato della tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori. Giovanni Serafini et al -Ospedale Santa Corona, Pietra Ligure