Patologia pancreatica: come ci aiuta l'ecografia
Il pancreas e' uno degli organi piu' difficili da esaminare con l'ecografia a causa dell'aria interposta tra l'organo e la sonda. Quanti medici nel corso della loro professione hanno visto referti assolutamente aleatori, con formule di questo tipo: "pancreas non valutabile per intenso meteorismo colico...". Nulla da biasimare al medico, ma lo studio del pancreas in qualche modo deve essere fatto. Pertanto sarebbe più opportuno stare più tempo affinché l'aria venga dislocata pian piano con la sonda ecografica stessa. Altri metodi sono la variazione del decubito (laterale sinistro o destro e ortostatismo) o far bere 200 ml di acqua al paziente (l'acqua nello stomaco permette di visualizzare il pancreas). Se cio' non dovesse essere sufficiente, ripetere l'esame raccomandando una dieta priva di scorie.
Come noto, la difficoltà nell'esaminare il pancreas è dovuta alla sua posizione anatomica posteriore a visceri cavi come lo stomaco, il duodeno e il colon, per tale motivo spesso gli ultrasuoni sono ostacolati dall'aria intestinale. Alcune porzioni del pancreas possono essere più difficili da esplorare: la testa del pancreas per la presenza della "C" duodenale che la circoda e la coda del pancreas per la sua posizione francamente retrocolica.
La coda del pancreas può essere esaminata in scansione laterale sinistra sfruttando la finestra acustica della milza: la coda viene visualizzata al davanti della vena splenica,
Cenni di anatomia
Il pancreas è un organo retroperitoneale che nell'adulto misura 16-20 cm di lunghezza, 4-5 cm di altezza e 2-3 cm di spessore, pesa 90 g. Il pancreas è diviso in quattro porzioni: testa, istmo, corpo, coda. In tutte le porzioni lo spessore normale non supera 3 cm.
Il pancreas si estende dalla C duodenale all'ilo splenico, la testa è posta a destra e più in basso. Il pancreas entra in contatto con il fegato, con lo stomaco, separato da quest'ultimo dalla retrocavità degli epiploon (spazio virtuale), la coda, posta al davanti dell'arteria e vena splenica all'ilo, contrae rapporti con l'ilo splenico.
Il sistema escretore
Il dotto pancreatico principale (dotto di Wirsung) ha origine dalla coda e attraversa tutto il pancreas fino a giungere nella papilla di Vater, in corrispondenza della seconda porzione duodenale. Il dotto principale drena la maggior parte della ghiandola, dalla coda al corpo, istmo e testa. Il decorso è piuttosto ondulante, più vicino alla faccia posteriore della ghiandola, durante il suo tragitto riceve rami secondari quasi ad angolo retto. Nel tratto della testa si dirige verso il basso fino alla papilla di Vater.
Nel 85% dei casi il dotto escretore principale si unisce alla via biliare principale in una dilatazione chiamata ampolla di Vater, nel restante 15% dei casi i due dotti sboccano separatamente.
Il dotto accessorio (di Santorini) è quasi sempre presente, ma spesso atrofico, si anastomizza con il Wirsung e sbocca nella papilla minor, circa due centimetri a monte della papilla di Vater.
Protocollo di scansione
Le scansioni utilizzate sono epigastriche longitudinali, trasversali, oblique e intercostali, sfruttando le varie finestre acustiche prodotte dal fegato, dalla milza e dallo stomaco, quest'ultimo riempito con 200-250 ml di acqua. Il decubito può essere variato per dislocare i visceri e l'aria in essi contenuta: da supino a laterale destro e sinistro, fino ad arrivare al decubito ortostatico. Utile in determinate scansioni far eseguire la manovra di Valsalva al paziente.
INDICE DEGLI ARGOMENTI TRATTATI
Pancreatiti
La pancreatite acuta è un'infiammazione del pancreas che si associa ad una sintomatologia dolorosa caratteristica (dramma pancreatico) e ad un aumento di alcuni enzimi pacreatici (amilasi e lipasi). Di frequente la pancreatite è associata alla litiasi delle vie biliari (45-60% nelle varie casistiche) e all'etilismo nel 35% dei casi, mentre in circa 1/4 dei casi non è identificabile una causa apparente.
La diagnosi di pancreatite acuta è clinica e di laboratorio, mentre l'ecografia può identificare la patogenesi biliare, ma in fase acuta numerosi aspetti possono impedire la corretta esecuzione dell'esame. In molti casi, l'ecografia transaddominale è molto sensibile nel rilevare la pancreatite acuta, rappresentata da un pancreas o parte di esso aumentato di volume, ad ecostruttura eterogenea, ipoecogena per la presenza di edema e materiale necrotico. All'esame colorDoppler è possibile evidenziare un aumento della vascolarizzazione. Tuttavia, fattori tecnici come l'obesità o il gas intestinale eccessivo possono ostacolare la visualizzazione completa e adeguata della ghiandola pancreatica. In tale scenario, una TAC o una risonanza magnetica possono essere necessari, inoltre, l'ecografia endoscopica si sta affermando come una modalità sensibile per valutare il pancreas. La pancreatite acuta ha una predisposizione per il sesso maschile, mentre l'alcol e i calcoli biliari sono le cause più comuni. La pancreatite acuta lieve si presenta a volte focale, in particolare localizzata alla testa del pancreas. In tali circostanze, la pancreatite focale si può presentare come una massa nella testa del pancreas, che può mimare un carcinoma.
Semeiotica ecografica in corso di pancreatite acuta
Nelle forme lievi il pancreas può essere normale, mentre può essere visualizzata la causa spesso litiasica della pancreatite. In corso di pancreatite acuta più severa il pancreas è aumentato di volume (il corpo è maggiore di 20 mm di spessore), disomogeneo, localmente o diffusamente ipoecogeno per edema, a margini mal definibili; la retrocavità degli epiploon può essere interessata da versamento che appare come un'area ipoecogena posta anteriormente al pancreas.
La pancreatite cronica è definita come una distruzione progressiva e persistente del parenchima con conseguente fibrosi ed è solitamente un processo progressivo. Può essere confermata all'esame ecografico documentando variazioni volumetriche del pancreas (in riduzione), distorsioni del dotto di Wirsung, calcificazioni e/o calcoli intraduttali e/o intraperenchimali.
La pancreatite cronica può essere dovuta a:
- ostruzioni, secondarie a tumori o cicatrici
- calcificazioni, come si vede nella pancreatite indotta da alcol
- ereditaria
- altre cause quali calcoli biliari, farmaci, malattie autoimmuni, alcune condizioni congenite (pancreas divisum, fibrosi cistica)
- cause idiopatiche
Le complicazioni comuni di pancreatite cronica sono il diabete, la steatorrea e il malassorbimento. I pazienti comunemente presentano sintomi legati alle complicazioni e spesso lamentano mal di schiena cronico. Una volta che si instaura il diabete, il dolore addominale spesso tende a scomparire per effetto della neuropatia diabetica.
Pancreatite alcolica
L'abuso di alcol è la causa più comune di pancreatite cronica con calcificazioni e dilatazione dei dotti escretori. L'abuso di alcol provoca un disturbo nella regolazione colinergica della secrezione pancreatica con conseguente diminuzione dei livelli di citrato e aumento dei livelli di calcio che precipita.
Patogenesi:
Nuove evidenze nella letteratura sono a supporto dell'ipotesi che la pancreatite alcolica inizia come un processo acuto con ripetuti episodi acuti fino alla disfunzione endocrina ed esocrina del pancreas. Tuttavia, non tutti gli alcolisti cronici sviluppano questa disfunzione e si pensa che vi siano altri fattori associati quali il metabolismo dell'etanolo come fattore genetico, alcune infezioni virali e il consumo di tabacco, questi ultimi sono anche un fattore di rischio indipendente.
Poiché questi pazienti si presentano con dolore addominale ricorrente, l'ecografia è spesso il primo test effettuato.
Caratteristiche ecografiche del pancreas danneggiato da alcol:
- dimensione normale o inferiore
- ecostruttura eterogenea
- echi finie brillanti o screziature con margini irregolari all'interno dell'organo, suggestive di calcificazioni
- dilatazione duttale del pancreas [> 3 mm]. La dilatazione è irregolare al contrario della dilatazione in corso di neoplasia maligna
Le possibili complicanze associate, evidenziabili ecograficamente sono:
- Pseudocisti - viste come masse cistiche peri e intrapancreatica.
- Le anomalie vascolari come pseudoaneurismi.
Tumori del pancreas
Il tumore al pancreas è tra i primi cinque tumori maligni causa di decessi in tutto il mondo. La diagnosi precoce risulta in una bassa percentuale di casi: la neoplasia si manifesta con segni clinici di neoplasia allo stadio avanzato, caratterizzata da ittero ostruttivo progressivo, prurito, colecisti palpabile (segno di Courvoisier-Terrier), massa addominale, segno di Trousseau (tromboflebite migrante e saltante) ed elevati livelli di CEA e CA 19-9. Parallelamente la diagnosi ecografica risulta agevole in quanto la massa ha già raggiunto dimensioni cospicue.
La sintomatologia sofferta dal paziente può orientare sulla sede del tumore, considerando che i tumori della coda possono dare diabete, quelli del corpo dolore addominale e quelli della testa ittero (segno di Courvoisier-Terrier).
Il cancro pancreatico può derivare dalla porzione esocrina o endocrina. Il 95% dei tumori sono adenocarcinomi e la maggior parte di questi sono della testa del pancreas.
Caratteristiche ecografiche di malignità nella testa del pancreas:
* Allargamento focale o un cambiamento nel profilo del pancreas
* Presenza di una massa ipoecogena
* Cut off brusco di un dotto pancreatico
* Dilatazione del sistema biliare e pancreatico duttale
* Invasione vascolare
* Diffusione extrapancreatica ai tessuti circostanti
* Metastasi linfonodali e al fegato
Se la massa è molto piccola (<2 mm) tale da non essere riconoscibile all'ecografia, spesso è possibile indentificare segni indiretti quali la dilatazione duttale suggestiva di processo maligno; in questo caso è doveroso orientare verso tecniche di imaging alternativa come TC o MR.
E' importante effettuare una attenta diagnosi differenziale con le masse benigne, ad esempio con le pancreatiti focali. Alcuni segni ecografici possono aiutare in tal senso:
* Il modello di dilatazione del dotto pancreatico principale: la dilatazione dovuta a tumore del pancreas è più regolare rispetto al tipo visto nella pancreatite cronica che tende ad essere più irregolare "a collana di perle"
* Il "doppio canale", segno che indica una dilatazione simultanea della via biliare e del dotto pancreatico favorisce un indizio di massa
* Vascolarizzazione della massa - una massa maligna di per sé è relativamente avascolare, mentre secondo alcuni studi di ricerca, una massa dovuta a pancreatite focale può essere isovascolare o ipervascolare rispetto al parenchima pancreatico (questo è meglio dimostrato con la TC con mezzo di contrasto)
* Invasione vascolare e linfonodale, segni di malignità e di inoperabilità
* Il resto della ghiandola in caso di tumore è di solito normale o, in alcuni casi, atrofico. In caso di pancreatite focale, il resto della ghiandola può essere disomogeneo e intereressato da calcificazioni o pseudocisti
* Nel carcinoma pancreatico si può avere insufficienza epatica da metastasi
Neoplasie del pancreas endocrino ed esocrino
Origine dalle cellule duttali:
Adenocarcinoma duttale (oltre il 90%)
Adenocarcinoma mucinoso (non cistico)
Carcinoma adenosquamoso
Carcinoma anaplastico (a cellule giganti, pleomorfo)
Origine dalle cellule acinari:
Carcinoma a cellule acinari
Pancreatoblastoma
Origine indefinita
Tumore papillare-cistico (a prevalente componente solida)
Tumore misto endocrino-esocrino o carcinosarcoma microadenocarcinoma
Origine linfatica:
Leiosarcoma
Istiocitoma fibroso maligno
Origine mesenchimale:
Emangiopericitoma
Fibrosarcoma
Neurilemmoma maligno
Origine dalla componente endocrina della ghiandola:
Tumore a cellule insulari secernente (insulinoma, VIPoma, glucagonoma, etc.)
Carcinoide o neuroendocrino non secernente
Neoplasie metastatiche:
Da polmone, rene, melanoma, mammella, etc.
Ecografia Clinica. Busilacchi - Rapaccini. Idelson Gnocchi
Immagini: www.medicinapertutti.it